病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范和管理制度1、总则⑴为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。⑵病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。⑶病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。⑷病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。2、病历书写基本要求⑴病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。⑵所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。⑶上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。⑷病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。⑸每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。⑹简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。⑺记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。⑻诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。⑼病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻（X时X分）。记录结束后，书写人应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。⑽因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。⑾同一事件时间记录应必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间一致）。3、急诊病历书写要求⑴急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。⑵如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位、联系方式。⑶请他科会诊时，应记录请他科会诊时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。⑷病历记录包括：①急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。②向家属交待病情及家属的意见。③患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。⑸抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。⑹急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。⑺需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。⑻留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。⑼由病案室统一妥善保存急诊病历。4、住院病历书写要求⑴书写时间和审阅要求①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。⑵病程记录书写要求①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。⑥医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。○11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。⑶专项记录书写要求①手术患者必须填写“手术同意书”②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《湖北省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。⑧每例出院患者，必须按湖北省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。⑷护理记录书写要求护理记录按《护理记录书写制度》要求进行书写。⑸医患合同书写要求①在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告知签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。②各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。③具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者须用右手拇指在其名字处按红色印记。④不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签属有关医患合同。⑤患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。⑥各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。⑹检验和检查报告单书写要求①各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。②报告项目应与送检或申请检测项目一致。③检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。④检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。⑤各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。⑥影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。⑦所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。⑧进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。⑨凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。