第十单元肺结核

第十单元肺结核一、概况：结核是严重危害人民健康的慢性传染病，可发生在人体各器官。但以肺结核为主。肺是受结核菌感染的主要器官，占各器官的80%以上，其中痰涂阳性者称传染型肺结核。二、病因：传染源：开放性肺结核的排菌病人是结核传播的主要来源。对人致病的主要是人型结核菌，罕见有牛型。1.结核菌在分类学中属于放线菌，分支杆菌科，分支杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型。2.结核杆菌细长稍弯曲，约0.4×4.0μm，不能运动，无夹膜、鞭毛及芽胞，是需氧菌，不易染色，但被品红加热染色后不能被酸性酒精脱色，故称为抗酸（耐酸）杆菌。3.结核菌培养需含鸡蛋、天门冬、甘油、养成分的罗－金固体培养基。增殖很慢，约15～20小时，至少2～4周才能见到菌落，经治疗的结核要6～8周、甚至20周后才见菌落。4.耐药性：结核菌对治疗可产生耐药，决定了治疗的成败。耐药性机制：选择性突变耐药；质粒介导耐药；适应性耐药；交叉耐药等。耐药方式：①原发性耐药：指从未接受过药物治疗，其结核菌对抗结核药物极不敏感。由于病人对是否曾接受过抗结核治疗往往难以回忆，故常用初始耐药表示。初始耐药与原发耐药大体相近，约占10.4～53.8%，初始耐药对流行病学和临床分析更方便。②继发耐药：指经抗结核治疗过的结核菌对抗结核药不敏感，约占69.5～94%（平均81.45%），大都与治疗不规范有关。③多重耐药：至少包括对INH和RFP两个或两个以上抗结核药物耐药。三、发病机理：吸入肺内的结核菌是否发病，与结核菌的量、毒力以及人体巨噬细胞的作用有关。入侵人体的结核菌量少、毒力弱，能被巨噬细胞杀灭，机体不发病。入侵人体的结核菌量大、毒力强，繁殖旺盛，致巨噬细胞死亡而发病。其结核菌吸引更多的巨噬细胞和中性粒细胞在结核部位聚集，形成病灶，经过2～4周宿主产生两种方式的免疫反应：细胞介导免疫反应和迟发型变态反应。（一）细胞介导性免疫反应：1.非特意性免疫：人体对结核的自然免疫力是先天性免疫力。2.特异性免疫：接种卡介苗或经过结核感染后的免疫力，是后天获得性免疫。由于人体的免疫力存在，感染结核后可以不发病。反之，人体免疫力低下，如糖尿病、肾病、肿瘤、矽肺、HIV感染、营养不良和其他严重病时，或经常使用免疫抑制剂、皮质激素等，易受结核菌感染而发病，或使早已稳定的病灶重新活动。结核的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。经巨噬细胞吞噬后的结核菌作为特意性抗原，和T淋巴细胞表面的特殊受体结合，使T淋巴细胞致敏，并增值产生单克隆细胞系，当再次接受结核菌刺激时，致敏淋巴细胞产生和释放多种淋巴因子（趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子、白介素1和2、有丝分裂因子、淋巴细胞转移因子、TNF等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭结核菌，变成类上皮细胞和郎罕巨细胞，使病变局限化。（二）迟发型变态反应（第Ⅳ型变态反应）：结核菌侵入机体组织后，另一种亚群T细胞释放出炎性因子，皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等，使局部炎性渗出，甚至产生干酪样坏死，并有发热、乏力、纳差等全身症状及多发性关节炎、皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。结核菌进入人体后常常是免疫与变态反应同时存在，可能与机体T淋巴细胞亚群产生的淋巴细胞因子有关。免疫对人体起保护作用，变态反应常有组织破坏。（结核菌体的多肽、多糖复合物与产生免疫反应有关，蜡质和结核蛋白则与变态反应有关。）免疫功能低下时，变态反应也受到不同程度的抑制，表现为机体对结核菌素无反应。科赫（Koch）现象：将定量的结核菌注入4～6周前受到过少量结核菌感染的豚鼠体内，动物高热，2～3天后，注射局部反应剧烈，组织红肿、溃疡、坏死，但不久可自愈、结痂，局部淋巴结并不肿大，也不发生全身结核播散，这是豚鼠对结核菌已产生免疫力的结果。若将定量的结核菌注射给未感染过的豚鼠体内，约10～14天，注射局部发红肿，形成溃疡，经久不愈，同时结核菌大量繁殖，到达淋巴结，并沿淋巴及血循环播散至全身，豚鼠死亡，这说明豚鼠对结核菌无免疫力。这种机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称为Koch现象。四、病理：结核菌与人体抵抗力之间互相抗争，使病变过程复杂化。（一）基本病变：1.渗出型病变：组织充血、水肿、中性粒细胞浸润，进而单核细胞（主要是吞噬细胞）代替，结核菌被单核细胞吞噬。此时免疫功能强并经合理治疗，病变可完全吸收。2.增殖型病变：大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，结核菌的磷脂成分使大单核细胞形态变扁平，类似上皮细胞称为“类上皮细胞”。类上皮细胞形成结节，中央有多核巨噬细胞（郎罕细胞），其周围有较多的淋巴细胞聚集，形成了典型的结核结节。“结核”由此得名。此种病变往往发生在菌量少，人体细胞免疫占优势的情况下。3.干酪样坏死：当机体免疫功能低下，或菌量过大、毒力强、变态反应过于强烈时，溶出性和增殖性病变及周围组织坏死。标本中，坏死区呈灰白微带黄色，质松而脆，似干酪，故称干酪样坏死。以上三种类型可不同程度的出现在病灶内。（二）病变的转归：1.好转、痊愈：1）病变吸收：机体免疫力高，或经合理治疗，病变完全吸收，或仅留少量的纤维疤痕。2）纤维化：随着病灶炎性成分被吸收，结节灶中成纤维细胞和嗜银纤维细胞增生，产生胶原纤维形成纤维化。3）钙化：干酪灶逐渐脱水、干燥、钙质沉着形成钙化。以上三种转归都是机体免疫力强，病变静止或痊愈的反应。但也有纤维化和钙化灶并未完全愈合，其中残留的静止的菌在适合情况下似可活动。4）空洞：干酪灶液化而咳出空洞。2.恶化进展：1）干酪样坏死液化形成空洞。部分空洞在有效治疗下，可完全闭合。但干酪灶内可有少量的或静止的结核菌，可在适宜的情况下重新活动而发病。2）扩散：局部蔓延，淋巴管－支气管，淋巴管－血行播散。多见于免疫功能严重抑制和空洞久治不愈的患者。肺的淋巴结可以破溃形成淋巴－支气管瘘，引起支气管播散。经支气管旁淋巴结引流入胸导管，进入上腔静脉而引起淋巴管血流播散。如粟粒性肺结核，脑、肾、肝、脾、骨等。肺内结核也可沿支气管扩散到其他肺叶。大量含结核菌的痰被咽入消化道，可引起消化道结核或结核性腹膜炎。肺结核可局部扩散直接蔓延胸膜引起结核性胸膜炎。五、结核分型：（1999年结核病分类标准）（一）原发型肺结核：以原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。原发肺内结核灶经过淋巴引流入肺门，引起肺淋巴结肿大。肺结核－淋巴管炎－肺门淋巴结炎统称为原发性综合征。多发生在肺上叶底部、肺中叶和肺下叶上部。多见于儿童。（二）血行播散型肺结核：包括急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核起病急，全身中毒症状明显，常可伴发结核性脑膜炎。胸部X线表现为肺内细小如粟粒状，等大，均匀的播散于两肺。亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床症状不明显，病情发展缓慢，播散灶大小不均匀，新旧不等，较对称分布在两肺上中肺野。机体免疫高，少量结核菌分批血行播散入肺引起。（三）继发型肺结核：包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎。是肺结核中的主要类型。浸润型肺结核：原先潜伏在肺内的结核菌有机会重新繁殖，引起渗出和细胞浸润，伴有不同程度的干酪样灶（内源性感染）。与排菌人密切接触，反复由呼吸道内感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）。X线表现为发生在锁骨上下的片状、絮状阴影、边缘模糊。纤维空洞型肺结核：大量结核菌进入肺，形成干酪灶，干酪灶坏死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修补与恶化、进展交互进行。灶内反复支气管内播散，病程迁延，是结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管扩散灶和明显胸膜增厚，肺纤维组织收缩，肺门向上迁拉，肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，其余肺组织代偿性肺气肿。干酪性肺炎：浸润型肺结核伴有大片干酪样坏死时，常呈急性进展，严重的中毒症状称为干酪性肺炎（或结核性肺炎）。结核球。（四）结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（五）其他肺外结核：按部位及脏器命名。如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等等。附图示意六、临床表现：结核病的临床表现多样化，且一般特异性有下列症状时要注意肺结核的可能。（一）咳嗽或咳嗽三周或以上，可伴有咳血、胸痛、呼吸困难等。（二）发热（多为午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经不调。（三）结核过敏反应引起的过敏反应表现：结节性红斑、泡性结膜炎、结核风湿症（poncet症）等。（四）结核菌素（PPD-C）皮肤试验：对接受过卡介苗的儿童，阳性对诊断无意。但对未受过卡介苗接种的儿童，阳性提示受过结核菌感染或体内有活动性肺结核。当呈现强阳性反应时，表示机体处于超敏感状态，发病机会高，可作为临床诊断结核的参考指征。（五）应引起特别注意，约20%活动性肺结核病人，无症状或仅有轻度症状而延误诊断。（六）患肺结核时，肺部体征可不明显。诊断靠胸部X象检查。七、胸部X线检查：可有以下特征：1.多发生在肺上叶尖后段，肺下叶背段，后基底段。2.病变多局限，也可多肺段侵犯。3.可呈多种形态表现，即渗出、增殖、纤维及干酪性病变单独存在或同时存在，也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶，胸水、胸膜肥厚与粘连。6.呈球形灶时（结核球）直径多＜3cm，，周围可有卫星灶或钙化，内侧端可有引流支气管征。7.病变吸收慢（一个月内变化较小）。八、肺结核的病原学诊断（一）痰涂片及BALF找结核菌，若连续三次检查可提高其检出率。结核杆菌数/视行数结果报告0/300－1～2/100～300＋－3～9/100+1～9/10＋＋1～9/每个视行＋＋＋9/每个视行＋＋＋＋此种检查阳性有肯定意义。（二）分离培养法灵敏度高于涂片法，可直接获得菌落，也便于与非结核分枝杆菌鉴别，是诊断肺结核的金标准。未经治疗或停药48～72小时的肺结核者可获得较高的分离。（三）痰，BALF，胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）＋探针检查：优点是省时快速，阳性率高，对诊断有重要的参考价值。但在技术上尚存在一些问题需解决。PCR是选用一对特定的寡核甘酸引物介导的结核菌某特定的核酸序列的DNA体外扩增技术，它可以短时间内使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了敏感性和特异性。（四）血清抗结核抗体检查：是一种快速辅助手段，但特异性及敏感性都较低。（五）PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）试验：特点：纯度高，不产生非特异性反应。包装50μ/me（1μg/me）；20μ/me（0.4μg/me）。前者作为卡介苗接种筛选对象，质量监测及临床辅助检查。后者用于流行病学调查。取50μ/me中0.1me（5μ）前臂皮内注射，72小时看结果：硬结大小结果断定5mm－5～9mm＋10～19mm＋＋20mm或不足20mm但出现水泡和坏死＋＋＋九、注意特殊人群中不典型结核：免疫受损和免疫极度低下，HIV，糖尿病，放化疗的肿瘤病人，他们的结核症状往往被原发病所掩盖，要提高警惕，减少漏、误诊。十、肺结核的治疗：（一）原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则（十字方针）。（二）化疗方案：分强化和巩固治疗两个阶段。（三）主要治疗药物：药物及剂量机理主要毒性INH0.3/日抑制DNA合成，杀灭细胞内外的TB菌（全效杀菌剂）。肝损害，周围神经炎RFP0.45～0.6/日（RFT0.45～0.6/日）与菌体RNAD聚合酶结合，干扰DNA蛋白合成，杀灭细胞内外的TB菌。肝毒性，偶有严重的过敏反应引起溶血及急性肾衰。SM0.75～1.0/日干扰细菌蛋白合成，主要杀灭细胞外碱性环境中的TB菌。耳毒性，可致耳聋、眩晕、过敏反应，肾毒性。PEA1.5～2.0/日破坏细菌的脱胺酶，使之转化为吡嗪酸而发挥作用，干扰细菌的脱氢酶，使细菌缺氧。肝毒性，高尿酸血症，胃肠反应，过敏反应。EMB0.75～1.0/日抑制DNA合成眼毒性：视野缩小，视力障碍。PAS8.0/日分三次服抑制二氢叶酸合成，使蛋白合成受阻。肝毒性，胃肠反应，过敏反应。AMK0.4/日同链霉素同链霉素OFLX0.4～0.6/日二次抑制DNA及螺旋酶使卷紧的DNA松散开，抑制叶酸及核酸代谢。肝肾毒性，