病生复习题

弥散性血管内凝血（DIC）发生机制：1、组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程。严重创伤、烧伤、大手术、产科等组织损伤，肿瘤组织坏死，白血病放化疗所致的白血病细胞大量破坏情况下，大量组织因子释放入血，激活外源性凝血系统，启动凝血过程。同时，FVIIa激活FIX和FX产生的凝血酶又可反馈激活FIX，FX，FXI，FXII等，扩大凝血反应。2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝失调。（1）损伤的血管内皮细胞释放组织因子，启动外源性凝血系统；（2）血管内皮细胞的抗凝作用降低，表现为血栓调节蛋白-蛋白C和肝素-AT-III系统功能降低及产生的TFPI减少；（3）血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，PAI-1增多，使纤溶活性降低；（4）血管内皮细胞损伤使NO，前列腺素，ADP酶等产生减少，其抑制血小板黏附、聚集的功能降低；由于血管内皮细胞损伤，基底膜胶原暴露，血小板的黏附、活化和聚集功能增强；（5）胶原暴露后，可激活FXII，启动内源性凝血系统，并可激活激肽和补体系统，促进DIC的发生。3、血细胞大量破坏，血小板被激活（1）红细胞大量破坏：破坏的红细胞释放大量ADP等促凝物质，促进血小板黏附聚集，导致凝血；红细胞膜磷脂可浓缩并局限FVII，FIX，FX及凝血酶原等，生成大量凝血酶，促进DIC发生（2）白细胞的破坏和激活：白细胞大量破坏时，释放大量组织因子样物质，激活外源性凝血系统，启动凝血；内毒素、白细胞介素1、肿瘤坏死因子a等诱导血液中的单核细胞和中性粒细胞表达组织因子，启动凝血（3）血小板的激活：多为继发性作用，只有在少数情况下如血栓性血小板减少性紫癜，血小板才起原发性作用。4、促凝物质进入血液：（1）急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血酶生成；（2）蛇毒含有的促凝成分或在钙离子参与下激活FX，或加强FV的活性；（3）巨鳞蟒蛇毒可以直接将凝血酶原变为凝血酶；（4）某些肿瘤可分泌促凝物质，激活FX；（5）羊水中含有组织因子样物质；（6）内毒素可损伤血管内皮细胞，并刺激血管内皮细胞表达组织因子，促进DIC。严重感染引起DIC的机制：1、内毒素及严重感染时产生的肿瘤坏死因子a，白细胞介素1等细胞因子作用于血管内皮细胞使组织因子表达增加，血栓调节蛋白和肝素表达减少，血管内皮细胞表面由抗凝状态变为促凝状态2、内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板黏附、聚集、活化，同时释放ADP、血栓素A2等，进一步促进血小板的活化聚集，从而促进微血栓的形成；内毒素可以通过激活血小板活化因子，促进血小板的活化聚集；3、严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，使其抗凝功能降低4、细胞因子可使血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，PAI-1增多，使血栓溶解障碍，促进微血栓形成。总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝和纤溶功能不足，以及血小板、白细胞激活等，凝血与抗凝平衡发生紊乱，促进微血栓的形成，导致DIC。影响DIC发生发展的因素1、单核吞噬细胞系统功能受损：该系统可吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原和其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素等，当其功能障碍时，促进DIC。2、肝功能严重障碍：肝脏合成主要的抗凝物质如蛋白C，AT-III及纤溶酶原。FIXa，FXa,FXIa等凝血因子在肝脏灭活。肝功能障碍时，引起凝血、抗凝、纤溶过程失调；肝细胞坏死时可释放组织因子，启动凝血系统，促进DIC；3、血液高凝状态：（1）妊娠三周时，孕妇血液中血小板及凝血因子（I，II，V,VII，IX，X,XII）等逐渐增多；（2）AT-III，组织型纤溶酶原激活物，尿激酶型纤溶酶原激活物降低；（3）胎盘产生PAI增多；随妊娠时间延长，血液渐趋高凝状态，故当产科意外时，容易发生DIC。（4）酸中毒导致血液高凝状态，并可损伤血管内皮细胞启动凝血系统。（5）血液pH降低，使凝血因子活性增高，肝素的抗凝活性降低，促进血小板的聚集4、微循环障碍：（1）休克导致微循环严重障碍时，血液淤滞，红细胞聚集，血小板黏附聚集。（2）微循环障碍所致的缺血缺氧引起酸中毒及血管内皮细胞损伤；（3）巨大血管瘤时，微血管中血流缓慢甚至出现涡流，损伤血管内皮细胞；（4）低血容量时，由于肝肾血流灌注减少，使其清除凝血及纤溶产物功能降低，导致DIC5、临床上不适当的使用纤溶抑制剂等，过度抑制了纤溶系统。DIC的功能代谢变化：1、出血：（1）凝血物质被消耗而减少：血液中纤维蛋白原、凝血酶原、FV，FVIII，FX及血小板明显减少，凝血障碍（2）纤溶系统激活：FXII激活的同时，激肽系统也被激活，产生激肽释放酶，使纤溶酶原变成纤溶酶，激活纤溶系统。1.子宫、前列腺、肺富含纤溶酶原激活物，微血栓形成时，导致上述器官缺血缺氧变性坏死，释放大量纤溶酶原激活物；2.应激时，交感肾上腺髓质系统激活，促进血管内皮细胞合成分泌纤溶酶原激活物；3.缺氧损伤内皮细胞，释放纤溶酶原激活物增多（3）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）形成：FDP具有明显的抗凝作用（4）微血管损伤：各种原发病因和继发性的缺氧、酸中毒、细胞因子和自由基产生增多等可引起微血管损伤，导致微血管壁通透性增强2、器官功能障碍3、休克：DIC导致休克的机制为：（1）大量微血栓形成，阻塞微血管，使回心血量明显减少；（2）广泛出血可使血容量减少；（3）心肌损伤使心输出量减少；（4）FXII的激活可激活激肽系统、补体系统和纤溶系统，产生一些血管活性物质，如激肽、补体C3a,C5a。后者可使嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺等，激肽。组胺可使微血管平滑肌舒张、血管壁通透性增强、外周阻力降低、回心血量减少；（5）FDP的某些成分可增强组胺、激肽的作用，促进微血管的扩张。4、贫血。DIC与休克相互影响，互为因果。休克微循环衰竭期易引发DIC，其机制如下：1、血液流变学的改变：血液浓缩、血细胞聚集使血液黏度增高，血液处于高凝状态2、凝血系统激活：（1）严重缺氧、酸中毒或脂多糖等损失血管内皮细胞，组织因子大量释放，启动外源性凝血系统（2）内皮细胞损伤暴露胶原，激活因子XII，启动内源性凝血系统（3）严重创伤、烧伤引起的休克，组织大量破坏可导致组织因子的大量释放（4）各种休克时红细胞破坏释放的ADP可启动血小板的释放反应，促进凝血3、TXA2-PGI2平衡失调：TXA2具有促进血小板聚集和收缩小血管的作用，PGI2具有抑制血小板和扩张小血管的作用。休克时内皮细胞损伤，PGI2生成释放减少，TXA2生成释放增多休克导致急性肾衰的机制：1、有效循环血容量减少引起交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，使肾小动脉收缩，导致肾缺血；2、肾缺血激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血管紧张素II使肾小动脉收缩，肾血流量进一步减少，导致尿量减少；3、醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使肾小管对水钠的重吸收增多，尿量进一步减少；4、如果休克时间过长，将会导致肾小管发生缺血性坏死，引起器质性肾衰。肾功能不全的基本发病环节1、肾小球滤过功能障碍：（1）肾小球滤过率降低：1.肾血流量减少：当休克、心力衰竭使动脉压降到80mmHg以下或肾血管收缩时，可使肾血流量显著减少；2.肾小球有效滤过压降低；3.肾小球滤过面积减少；（2）肾小球滤过膜通透性的改变：炎症、损伤和免疫复合物可破坏滤过膜的完整性或降低其负电荷而导致通透性增加，引起血尿和蛋白尿2、肾小管功能障碍（1）近曲小管功能障碍：近曲小管重吸收原尿中水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、磷酸盐、重碳酸盐、钠、钾等，因此当功能障碍时可导致肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留和肾小管酸中毒等（2）髓袢功能障碍：髓袢升支对氯离子主动重吸收，当发生障碍时，原尿浓缩障碍，出现多尿、低渗或等渗尿（3）远曲小管和集合管功能障碍：远曲小管功能障碍导致钠钾代谢障碍和酸碱平衡紊乱。集合管功能障碍导致肾性尿崩症。3、肾脏内分泌功能障碍（1）肾素分泌增多：主要有肾小球球旁细胞分泌，催化血管紧张素原生成血管紧张素I，后者被转化酶催化成血管紧张素II，后者具有促使血管收缩和增加醛固酮分泌的作用。激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），提高平均动脉血压和水钠潴留（2）肾激肽释放酶-激肽系统（RKKS）功能障碍：激肽可以对抗血管紧张素的作用，扩张小动脉，使血压下降，同时还可作用于肾髓质乳头部的间质细胞，引起前列腺素释放。功能障碍时，易促进高血压的发生（3）前列腺素合成不足：PG主要有PGE2、PGI2和PGF2。E2和I2的作用为：1.抑制平滑肌收缩，扩张血管，降低外周阻力，降低平滑肌对缩血管物质的反应性。2.抑制抗利尿激素对集合管的作用，减少集合管对水的重吸收促进水的排泄。PG通过cAMP可以抑制近曲小管对钠的重吸收，促进钠的排出。功能障碍时，易引发高血压（4）促红细胞生成素（EPO）合成减少：EPO能促进红系祖细胞的增殖与分化，并促进骨髓内网织红细胞释放入血，使红细胞生成增多。生成减少可致肾性贫血；（5）1,25-（OH）2-D3减少：1,25-（OH）2-D3具有以下作用：1.促进小肠对钙磷的吸收；2.在动员骨钙和使骨盐沉积方面都起重要作用，是骨更新、重建的重要调节因素。减少可致肾性骨营养不良。肾性贫血（renalanemia）的发生机制1、促红细胞生成素减少，导致骨髓红细胞生成减少；2、体内蓄积的毒性物质（如甲基胍）对骨髓造血功能的抑制；3、毒性物质抑制血小板功能所致的出血；4、毒性物质使红细胞破坏增加，引起溶血；5、肾毒物可引起肠道对铁和叶酸等造血原料的吸收减少和利用障碍。肾性骨营养不良的发病机制：1、高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进：低钙血症的原因1.血磷浓度升高，血钙浓度必定降低；2.1,25-（OH）2-D3生成不足，肠钙吸收减少；3.血磷升高时，肠道磷酸根分泌增多，磷酸根与食物中的钙形成难溶性沉淀，妨碍钙的吸收；4.肾毒物损伤肠道，影响肠道钙磷吸收。PTH增多，溶骨作用增强，使骨质脱钙，导致骨质疏松。2、维生素D3活化障碍：活性维生素D3生成减少，导致骨盐沉着障碍引起骨软化症；肠钙吸收减少，血钙降低，导致骨质钙化障碍，加重继发性甲状旁腺功能亢进并引起骨质疏松和纤维性骨炎。3、酸中毒：体液中H+持续升高，于是动员骨盐来缓冲，促进骨盐溶解；酸中毒干扰1,25-（OH）2-D3合成；酸中毒干扰肠钙吸收。4、铝积聚：肾脏排铝功能减弱。铝可以直接抑制骨盐沉着，干扰骨质形成过程，导致骨软化。还可抑制成骨细胞的功能，使骨质形成受阻，引起再生障碍性骨病。肾性高血压机制1、钠水潴留：（1）血容量增多，心脏收缩增强，心输出量增加，血压升高；（2）动脉系统灌注压升高，反射性的引起血管收缩，外周阻力增加；（3）长时间血管容量扩张可刺激血管平滑肌细胞增生，血管壁增厚，外周阻力增加；2、肾素分泌增多：3、肾脏降压物质生成减少。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性肺损伤（ALI）的病因1、化学性因素：吸入毒气、烟雾、胃内容物等；2、物理性因素：化学损伤、放射性损伤；3、生物因素：肺部冠状病毒感染引起的严重急性呼吸综合征；4、全身性病理过程：休克、大面积烧伤、败血症；5、治疗措施：体外循环、血液透析。急性肺损伤（ALI）的机制1、致病因子直接作用于肺泡膜，引起肺损伤；2、间接通过激活白细胞、巨噬细胞和血小板引起肺损伤；3、大量中性粒细胞在趋化因子作用下，聚集在肺，黏附于肺泡毛细血管内皮，释放氧自由基，蛋白酶和炎症介质等，损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞；4、损伤的血管内膜，中性粒细胞和肺组织释放促凝物质，导致血管内凝血，微血栓形成，血流减少，肺损伤进一步加重5、微血栓形成纤维蛋白降解产物及释放TXA2等血管活性物质增加肺血管通透性。急性肺损伤引起呼吸衰竭的机制：（晚期休克引起呼衰的机制）1、肺泡-毛细血管膜的损伤及炎症介质的作用使肺泡上皮和毛细血管内皮通透性增高，引起渗透性肺水肿，致肺弥散功能障碍；2、肺泡II型上皮细胞损伤使表面活性物质生成减少，水肿液的稀释和肺泡过度通气消耗表面活性物质，使肺泡表面张力增高，肺的顺