痔护理查房-晓丹.

PPH痔寿光晨鸣医院普外科张晓丹一、痔的概述二、痔的病因病理三、痔的临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗拿破仑的滑铁卢战役拿破仑的滑铁卢战役•英国一本新书《拿破仑的痔疮》说，痔疮是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。痔的概念•痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。•在传统中医学中，痔有着不同的含义。•广义的如《医学纲目》说：“大泽中有小山突出为痔。人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔，不独于肛门边生也。”就是说人体九窍中的异常突出称为痔。•古代医家又常将痔与瘘合用，泛指所有肛门疾病。痔的释义疾病简介•痔是最常见的肛肠疾病。任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高。•通常当排便时持续用力，造成此处静脉压反复升高静脉就会肿大。妇女在妊娠期，由于盆腔受压迫，阻碍血液循环长会发生痔疮，许多肥胖的人也会罹（li)患痔疮,痔的病因病理•肛垫下移学说•静脉曲张学说痔的发病机制尚未十分明确，主要的学说主要有以下两个：病因病理－肛垫下移学说•直肠下端的唇状内赘称肛垫（AnalCushions），是人体正常结构。•肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常开合。•肛垫的病理性肥大即谓痔病(haemorrhoidaldisease)。肛垫的主要解剖成分ATZ上皮（分泌，感觉）血管成分（内有动静脉吻合，类似勃起组织）Treitz肌（稳定性结缔组织）肛垫的血管解剖图肛垫与括约肌的关系A括约肌松弛时，肛垫增大B括约肌收缩时，肛垫缩小肛垫Treitz肌退行性变与痔的关系肛垫内动静脉吻合调节障碍静息时，肛垫粘膜向下移动，静脉吻合管关闭粪便内特定化学物质刺激（辣菽素、酒精等）毛细血管前括约肌痉挛吻合管开放动脉压骤增、静脉扩张，肛垫组织缺氧组织胺释放，吻合管更扩张血液淤滞、组织水肿、血凝块形成局部坏死（症状性痔）肛垫动静脉吻合调节障碍与痔的关系病因病理－静脉曲张学说•静脉曲张学说是传统的最具代表性的学说之一，本学说认为痔的形成主要是由静脉扩张、淤血所致。•直肠静脉属门脉系统，无静脉瓣，血液受重力作用不易回流。•人体在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，受重力和内脏器官压迫，静脉回流易受障碍。病因病理－静脉曲张学说•直肠血管在不同高度穿过肌层，受粪块压迫及直肠肛门肌肉收缩，影响血流回流。•痔静脉位于粘膜下层的疏松组织内，直肠壶腹常处于空虚状，周围缺乏支架固定，容易淤血。中医病因病机饮食不节便秘久泻、久痢、久咳妊娠分娩、月经失调脏腑虚衰感受外邪情志失调、劳累先天禀赋痔的分类根据部位不同分为三类：•内痔•外痔（结缔组织性、静脉曲张性、血栓性）•混合痔临床表现－内痔•便血：量多而无痛•脱垂•肛门不适•齿线上黏膜半球状隆起充血内痔的分期•Ⅰ度：不脱出，以便血为主。•Ⅱ度：便时痔核脱出，可自行回纳，便血或多或少。•Ⅲ度：便时痔核脱出，便后需手托回纳，便血不多和不出血。•Ⅳ度：痔平时就脱出肛外，用手托也不能回纳。内痔的合并症•1.内痔嵌顿•2.继发性贫血结缔组织外痔临床表现－结缔组织性外痔结缔组织性外痔柔软无痛可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起静脉曲张外痔临床表现－静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔一般不痛静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块静脉曲张性外痔局部隆突，刺激肛周,导致肛门部不适血栓性外痔临床表现－血栓性外痔血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显临床表现－混合痔混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现兼有内痔和外痔双重症状混合痔临床表现－混合痔诊断•症状：出血、痔核脱出、肛门不适等•体征：直肠指检＋肛门镜检•注意排除其它肛门直肠疾病，特别要防止直肠癌的误诊和漏诊。•一、肛裂：多发于长期大便秘结的病人。由于大便又干又硬，大便时用力过猛，故在排便时裂伤肛管皮肤。肛裂初起时，创面新鲜，容易出血，鲜血可见于粪便表面，便纸上或滴出量很少，易与痔疮相混淆。但排便时和排便后肛门处剧痛是肛裂的主要特点，故可以此与痔区别。•二、直肠息肉：指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变，多发于儿童。便后出血是直肠息肉的主要症状，故易与痔疮相混淆。但该症一般出血量不多，常染在粪便之外，排便时可有肛门处脱出一鲜红色圆樱桃状息肉，触之易出血，便后息肉可自行恢复，故可以此与痔鉴别。近年学者们认为，极早切除息肉可降低癌的发生。•三、慢性肠炎：是一种原因未明的以结肠粘膜广泛溃疡为特征的结肠炎症。临床主要表现为腹痛、腹泻、粪便带血及粘液便，病情严重者可出现发烧、脱水、电解质紊乱、消瘦及代钾血症。溃疡性结肠炎具有疼痛--便意--便后缓解的规律，粪便化验检查可见大量红。白细胞及脓细胞，故可以此与痔疮鉴别。鉴别诊断•直肠癌•直肠息肉•直肠脱垂•肛乳头肥大•肛周黑色素瘤•肛门尖锐湿疣混合痔与肛管癌的鉴别诊断肛管癌混合痔内痔与直肠息肉的鉴别诊断混合痔直肠息肉混合痔与直肠脱垂的鉴别诊断直肠脱垂混合痔混合痔与肛乳头肥大的鉴别诊断混合痔肛乳头肥大血栓外痔与肛周黑色素瘤的鉴别血栓外痔黑色素瘤痔与肛周尖锐湿疣的鉴别诊断混合痔尖锐湿疣治疗原则无症状的痔无需治疗治疗目的重在消除减轻症状解除症状较改变痔体有意义保守综合治疗&手术治疗个体人性化治疗治疗措施•许多痔疮患者认为药物能够治疗痔疮，于是盲目的涂抹各种药物，可是久治久不愈，而且越治越重，导致疼痛加剧。对此痔疮，患者切忌盲目用药治疗，不能一味的用药物，即使有效果，长期都会产生依赖性，最好的办法是靠患者自身调节，从生活中做起，首先改变自身的生活习惯，主要有作息规律，饮食清淡，纠正不良的姿势，不要长时间的站立或坐，要时不时的换个姿势活动活动，另外大便时间不要太长。•确诊了痔疮的具体病情后，要及时进行治疗，对于痔疮的一般治疗办法，只有通过手术才能痊愈，盲目的药物治疗和其他疗法不能清除痔疮。痔的手术治疗适应症：痔症状反复发作，经非手术治疗无效者，一般多为III度上内痔及混合痔。禁忌症：严重的重要脏器疾病如心衰、中风等；严重的出凝血功能障碍；急性肠炎等。1.结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎）2.外痔剥离、内痔结扎术3.切除缝合术4.血栓性外痔剥离术5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH）6.超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL）常见的手术方法PPH术PPH术•PPH（procedureforprolapseandhemorrhoids）又称吻合器痔上黏膜环切术，是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。意大利学者Dr.Antoniolongo于1993年成功研制了一种专门用于治疗Ⅱ-Ⅳ度重痔，不破坏肛垫正常生理功能且显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔吻合术。它通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除。有效治疗重度脱垂内痔。手术效果PPH手术后PPH手术前PPH优点•1、切除与吻合的部位在痔核上方的直肠粘膜，避免在有痛区即齿状线上进行操作，明显减轻术后疼痛；•2、由于肛垫不切除、不破坏，直肠精细的辨别能力和控便功能不受影响；•3、吻合口光滑柔软，肛管皮肤有效长度并没有缩短，不易引起肛门狭窄；•4、肛门外观整洁，可满足肛门美容的需要；•5、术后并发症较传统手术大为减少;？？？•6、手术及住院时间短，病人能较快恢复工作和正常生活。（一般3－5天即可）反复发作的原因•饮食习惯不良：由于生活水平的日渐提高，很多人都开始习惯挑食，平时所吃的食物太过精细，无法补充身体所需的一些维生素；经常性的吃些辛辣、油腻等带刺激性的食物，如辣椒、辣酱、胡椒等，刺激肠胃的消化情况。•个人卫生不良：痔疮位于肛门处，而肛门处是粪便排出的通道，容易受到细菌的感染，如果每天都不对肛门处进行清洗，肛门周围就会滋生大量的病毒和细菌，引发各种炎症，引起并发症的发生。反复发作的原因•缺乏运动：长时间的坐着、站着，缺乏运动，容易造成肛门处的血液无法正常流畅，使得痔疮反复发作，加上身体抵抗力的下降，使得其他疾病趁虚而入，给患者的身心带来了严重的伤害。•排便习惯不良：很多人都会在大便时玩游戏来打发时间，如切水果、鳄鱼洗澡等等，一玩就会忘记时间，使得排便时间过长，而导致腹部压力过大，静脉血液无法正常流畅，而导致痔疮的出现。