癫病,痰气郁结

首次病程记录2013-04-1415:15患者张光勇，男，41岁，已婚。因“精神异常14年，再发疑人跟踪、害己，眠差1周。”2013.4.14日14：30分而入院，病史由其母亲提供，病史可靠。中医望、闻、切诊：患者精神不振，表情淡漠，多疑多虑，喜怒无常，不思进食，目光乏神，形体适中，喜静，稍显烦躁不安，舌红苔腻而白，脉弦滑。中医辨病辨证依据：患者青年男性，既往有类似病史，病前性格内向，当属中医“癫病”范畴，见其精神不振，表情淡漠，多疑多虑，喜怒无常，不思进食，目光乏神，形体适中，喜静，稍显烦躁不安，结合舌红苔腻而白，脉弦滑，均为痰气郁结证，中医鉴别诊断：应与狂证相鉴别，狂证属阳，因七情化火，煎熬津液为痰，痰热变盛，迷塞心窍所致，以动而多怒，表现躁动狂乱，气力倍常，毁物打骂，声音多亢为特征，可鉴别。中医诊断：癫病（痰气郁结证）西医诊断依据：1.患者青年男性，病中主要表现疑人害己，跟踪自己，曾多次住院治疗，院外不能坚持用药，病情反复发作，症状基本同前，近1周再发疑人害已伴动作怪异而入院；精神检查：存言语性幻听、被害妄想、被跟踪感、被监控感及被洞悉感，情感平淡，情绪较紧张、害怕；2、病程14年，反复发作；3、自知力部分，社会功能明显受损；5、目前未发现器质性疾病所致精神障碍的依据。依据CCMD-3分裂症的诊断标准，诊断成立。西医鉴别诊断：脑器质性障碍，该患者病史中无明显意识障碍，无昏迷抽搐史，无二便失禁无昼轻夜重规律，无明显智能障碍，神经系无阳性体征，故不考虑此障碍，颅脑CT有助于诊断。西医诊断：精神分裂症（偏执型）诊疗计划：1、精神科常规护理，二级护理，普食；2、完善相关检查：血常规、肝功能、心电图；3、给予抗精神病药物治疗：氯氮平200mg/日，肌注氟哌啶醇10mg/日；4.中医治法：疏肝解郁，化痰醒神，拟顺气导痰汤加减。制半夏18g橘红14g茯苓14g香附10g胆星12g枳实12g木香10g炙甘草8g共13味×4剂，每日1剂，水煎300ml，饭后温服，每日3次。医师签名：2013-04-1509:13成加林主治医师查房记录复习病史，检查病人，总结如下：①患者青年男性，病程14年，主要表现疑人害己，跟踪自己，夜间睡眠差。曾多次诊断精神分裂症，治疗有效，病情控制可，但经常自行停药或减量，病情反复发作，近1周再发眠差，担心恐惧，感觉有人跟踪自己，要害自己，伴动作怪异而入院；②病前性格内向。婚后夫妻关系差已离异。否认有父母两系三代有精神病史；③患者精神不振，表情淡漠，多疑多虑，喜怒无常，不思进食，目光乏神，形体适中，喜静，稍显烦躁不安，舌红苔腻而白，脉弦滑。查体：一般体格检查及神经系统检查未见明显异常；④精神检查：意识清楚，年貌符，衣着整洁，接触可，答问切题，定向力完整，存言语性幻听、存在被害妄想、被跟踪感、被监控感及被洞悉感。注意力不集中，记忆智能粗测未见明显异常，情感平淡，情绪较紧张、害怕，意志活动病理性增强，自知力部分存在；⑤门诊资料：无。成加林主治医师查看病人后结合患者病史特点分析中医诊断：癫病（痰气郁结证），其辨病辨证依据：患者青年男性，既往有类似病史，病前性格内向，主因长期思虑太过，所求不得，所欲不能，情志不畅，肝气郁结，脾气不升，水谷精微不化，痰浊内生，痰气郁结于内，蒙蔽神明而发癫病，故见精神不振，表情淡漠，多疑多虑，喜怒无常，不思进食，目光乏神，形体适中，稍显烦躁不安；结合舌质暗，舌苔薄白，脉弦涩。均为“气滞血瘀证”之象。治法：疏肝解郁、化痰醒神，鉴别上应与狂证相鉴别，狂证属阳，因七情化火，煎熬津液为痰，痰热变盛，迷塞心窍所致，以动而多怒，表现躁动狂乱，气力倍常，毁物打骂，声音多亢为特征，可鉴别。西医诊断精神分裂症（偏执型）：1.患者青年男性，病中主要表现疑人害己，跟踪自己，曾多次住院治疗，院外不能坚持用药，病情反复发作，症状基本同前，近1周再发疑人害已伴动作怪异而入院；精神检查：存言语性幻听、被害妄想、被跟踪感、被监控感及被洞悉感，情感平淡，情绪较紧张、害怕；2、病程14年，反复发作；3、自知力部分，社会功能明显受损；5、目前未发现器质性疾病所致精神障碍的依据。依据CCMD-3分裂症的诊断标准，诊断成立。西医鉴别诊断：脑器质性障碍，该患者病史中无明显意识障碍，无昏迷抽搐史，无二便失禁无昼轻夜重规律，无明显智能障碍，神经系无阳性体征，故不考虑此障碍，颅脑CT有助于诊断。治疗意见：患者既往使用氯氮平治疗有效，可继续使用，但患者目前精神症状较明显，可配合氟哌啶醇针以快速控制其精神症状，注意观察药物反应，中医以疏肝解郁，化痰醒神，拟顺气导痰汤，此方中半夏燥湿化痰，降逆和胃为君，橘红理气化痰，使气顺痰消为臣，茯苓健脾利湿为佐，甘草和中补脾，调和诸药为使，上方为二陈汤，在又加上了胆星、枳实、木香和香附。此方中，木香和香附加强理气疏肝作用，而胆星和枳实加强化痰醒神的作用。预后估计：患者病程长达14年，抗精神病药物治疗有效，积极治疗近期预后可，但患者服药依从性差，易复发，应加强健康教育，减少复发次数，估计预后可。上级医师签名：医师签名：2013-04-1610:22朱桂枝副主任医师查房记录一、病史特点：①患者青年男性，病程14年，主要表现疑人害己，跟踪自己，夜间睡眠差。曾多次诊断精神分裂症，治疗有效，病情控制可，但经常自行停药或减量，病情反复发作，近1周再发眠差，担心恐惧，感觉有人跟踪自己，要害自己，伴动作怪异而入院。②病前性格内向，婚后夫妻关系差，已离异。否认有父母两系三代有精神病史。③中医望、闻、切诊：患者精神不振，表情淡漠，多疑多虑，喜怒无常，不思进食，目光乏神，形体适中，喜静，稍显烦躁不安，舌红苔腻而白，脉弦滑。查体：生命体征平稳，神志清楚，颈软，心肺听诊无明显异常，双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常。④精神检查：意识清楚，年貌符，衣着整洁，接触可，答问切题，定向力完整，存言语性幻听、存在被害妄想、被跟踪感、被监控感及被洞悉感。注意力不集中，记忆智能粗测未见明显异常，情感平淡，情绪较紧张、害怕，意志活动病理性增强，自知力部分存在。⑤辅助检查：血常规、肝功能、心电图均正常。二、诊断及诊断依据：中医诊断：癫病（痰气郁结证）中医辨病辨证依据：患者青年男性，既往有类似病史，病前性格内向，主因长期思虑太过，所求不得，所欲不能，情志不畅，肝气郁结，脾气不升，水谷精微不化，痰浊内生，痰气郁结于内，蒙蔽神明而发癫症，故见精神不振，表情淡漠，多疑多虑，喜怒无常，不思进食，目光乏神，形体适中，稍显烦躁不安；结合舌红苔腻而白，脉弦滑。均为“痰气郁结证”之象。西医诊断：精神分裂症（偏执型）：1、患者青年男性，病中主要表现疑人害己，跟踪自己，曾多次住院治疗，院外不能坚持用药，病情反复发作，症状基本同前，近1周再发疑人害已伴动作怪异而入院；2、病程14年，反复发作；3、自知力部分，社会功能明显受损；5、目前未发现器质性疾病所致精神障碍的依据。依据CCMD-3标准，诊断成立。三、鉴别诊断：中医应与狂证相鉴别：狂证属阳，因七情化火，煎熬津液为痰，痰热变盛，迷塞心窍所致，以动而多怒，表现躁动狂乱，气力倍常，毁物打骂，声音多亢为特征，可鉴别，但癫狂可相互转化。西医鉴别诊断：1.脑器质性精神障碍：该患者病史中无明显意识障碍，无昏迷抽搐史，无二便失禁，无昼轻夜重规律，无明显智能障碍，神经系无阳性体征，故不考虑此障碍，颅脑CT有助于诊断。2.物质依赖所致精神障碍：该患者病史中无明显物质依赖史，无明显戒断反应，故不考虑。3.心境障碍：该患者病初有情绪方面的表现，但缺乏明显的“三高”“三低”症状，与心境障碍的症状表现病程不相符，故可排除。脑器质性障碍，四、治疗意见：目前患者精神症状明显，积极使用抗精神病药物控制其症状，氯氮平渐加量至治疗量，中医以疏肝解郁，化痰醒神，拟顺气导痰汤加减。由于痰浊和气机阻滞，影响了机体的脾胃和肝脏功能的变化，经常都可以用顺气导痰汤来治疗。顺气导痰汤的组成是在二陈汤的基础上加减变化来的。有陈皮、半夏、茯苓、甘草和生姜，又加上了胆星、枳实、木香和香附。此方中木香和香附加强理气疏肝作用，而胆星和枳实加强化痰醒神的作用。配合电针治疗，在用药的同时，定期复查血常规，防止粒缺。五、预后估计：患者病程长达11年，抗精神病药物治疗有效，积极治疗近期预后可，但患者服药依从性差，易复发，应加强健康教育，减少复发次数。上级医师签名：医师签名：