百日咳病例个案调查表

百日咳病例个案调查表县（区）：病例编码L0A□□□□□□□□□年度：L0B□□□□1.编号病例编码------------------------L1A□□□调查日期--------------年-------------------月---------------日L1B□□/□□/□□调查单位------------------------------------------------调查人员------------------------2.基本情况病人姓名----------------------------儿童患者家长姓名-----------------------------------电话------------------性别1.男2.女L2A□出生日期----------年---------月---------日L2B□□/□□/□□户籍地址--------------------------------------------------------------现住址-----------------------------------------------------------------外来人口1.是2.否L2C□来当地日期----------------------------------------------L2D□□/□□/□□患者单位(机关、厂矿、农村、托幼机构、学校等)-------------------------------------------------------------职业---------------------------------L2E□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）干部（5）农民（6）民工（7）渔民（8）牧民（9）商业服务（10）家务待业（11）其他----------------是否失访1.是2.否L2F□失访原因---------------------------------------------------------------------------------3.诊断与报告发病日期----------年---------月---------日L3A□□/□□/□□发病地点1家庭2学校3幼儿园4托儿所5其他----------L3B□初诊日期----------年---------月---------日L3C□□/□□/□□初诊医院--------------------------------------------接诊医生-------------------初步诊断--------------------------------------------------入院时间---------年----------月---------日L3D□□/□□/□□入院诊断---------------------------------所住医院名称--------------------------------住院科室----------------------住院号-------------------------------L3E□□□□□□□□最后诊断----------------------------------------------------确诊医院1-省级2-市级3-县级4-乡级L3F□转归1-愈2-死亡L3G□出院时间-----------年-----------月-----------日L3H□□/□□/□□死亡日期-----------年-----------月-----------日L3I□□/□□/□□死亡原因--------------------------------------------病例报告日期-----------年-----------月-----------日L3J□□/□□/□□报告单位--------------------------------------------------------------------报告方式1-电话2-传染病卡片3-其他L3K□接报日期-----------年-----------月-----------日L3L□□/□□/□□首访日期-----------年-----------月-----------日L3M□□/□□/□□4.临床症状与体征主诉--------------------------------------------------------------前驱症状如打喷嚏、流涕、低热等1有2无L4A□发热1有2无L4B□最高体温-----------------℃，痉咳1有2无L4C□若有：是否伴有鸡鸣样吸气吼声1有2无L4D□痉咳次数-----------次/天，阵发性痉咳持续时间-----------天有无咳痰1有2无L4E□痰液颜色--------------------色，痰量--------------------ml/次咳血1有2无L4F□咳后伴呕吐1有2无L4G□次数-----------次，量-----------ml结膜下出血1有2无L4H□后系带溃疡1有2无L4I□面红1有2无L4J□出汗1有2无L4K□紫绀1有2无L4L□颈静脉怒张1有2无L4M□憋气1有2无L4N□窒息1有2无L4O□惊厥1有2无L4P□其他----------------------1.鼻衄、2.睡眠不安、3.眼睑浮肿并发症1有2无L4Q□1.喉炎2.肺炎3.肺气肿4.支气管扩张5.脑病6.肺不张7.其它L4R□5.流行病学发病前3周内去过何地--------------------------------------------该地有无类似病人1有2无3不详L5A□居住地周围有无类似病人1有2无3不详L5B□居住通风条件1好2中3差L5C□病前诱因1受凉2淋雨3疲劳4其他L5D□发病前3周内到病后6周接触人员：姓名性别年龄接触时间与患者关系联系电话联系地址是否发病带菌检查6.免疫史是否免疫1-是2-否3-不详L6A□接种次数---------------次第一次接种时间-----------年-----------月-----------日L6B□□/□□/□□疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------地点1-原驻地2-现驻地3-其他驻地L6C□第二次接种时间-----------年-----------月-----------日L6D□□/□□/□□疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------地点1-原驻地2-现驻地3-其他驻地L6E□第三次接种时间-----------年-----------月-----------日L6F□□/□□/□□疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------地点1-原驻地2-现驻地3-其他驻地L6G□第四次接种时间-----------年-----------月-----------日L6H□□/□□/□□疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------地点1-原驻地2-现驻地3-其他驻地L6I□最后一针接种时间-----------年-----------月-----------日L6J□□/□□/□□疫苗厂家----------------------，疫苗批号----------------------地点1-原驻地2-现驻地3-其他驻地L6K□如未种，在原驻地未种原因L6L□1.不知道2.不知道接种点3.服务不及时4.费用高5.其他在现住地未种原因L6M□1.不知道2.不知道接种点3.服务不及时4.费用高5.其他在其他住地未种原因L6N□1.不知道2.不知道接种点3.服务不及时4.费用高5.其他7.实验室检查血象：白细胞计数×109中性粒细胞%淋巴细胞%细菌培养：标本类型1痰2咽拭子3其他----------L7A□采样时间-----------年-----------月-----------日L7B□□/□□/□□结果1阳性2阴性3不详L7C□特异性抗体测定方法------------------------------第一次采集时间----------年-----------月-----------日L7D□□/□□/□□效价--------------------第二次采集时间----------年-----------月-----------日L7E□□/□□/□□效价--------------------8.处理措施及过程9.最终诊断：1.疑似病例2.临床确诊病例3.实验室确诊病例4.排除病例L9A□10.小结附件：诊断标准1．流行病学史3周内接触过百日咳病人，或该地区有百日咳流行。2．临床表现2.1流行季节有阵发性痉挛性咳嗽者。2.2咳嗽后伴呕吐，严重者有结膜下出血或舌系带溃疡者。2.3新生儿或婴幼儿有原因不明的阵发性青紫或窒息者，多无典型痉咳。2.4持续咳嗽2周以上，能排除其他原因者。3．实验室诊断3.1细胞总数显著升高，淋巴细胞占50%以上。3.2病人的痰或咽喉部分泌物分离到百日咳杆菌。3.3恢复期血清凝集抗体比急性期抗体呈≥4倍升高。4．病例分类4.1疑似病例：具有2.1、2.2、2.3、2.4四项中任何1项或同时伴有1.项者。4.2临床诊断病例：疑似病例加3.1。4.3确诊病例：疑似病例加3.2或3.3。