第四讲医患沟通的言语分类及语用特点-学生留存Convertor

第四讲医患沟通的言语分类及用语特点医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀——希波克拉底言语的沟通（verbalcommunication）教学类容※言语与语言※言语分类及语用特点一、询问性言语二、诊断性言语三、指令性言语四、说明性言语五、抚慰性言语六、交际性言语语言和言语的对立统一这篇文章的语言不错。说话要注意语言美。语言是人类最重要的交际工具。㈠言语的定义言语的两个含义：其一，言语就是讲话(包括写作)，是一种行为动作；其二，言语就是所讲的话(包括所写的话)，是行为动作的结果。即：言语就是个人讲话(写作)的行为和结果。用一种语言中的语音形式为载体，把一些词语用语法规则组织起来，用以表达一定的意义、传递特定的信息。人们说(写)的话㈡言语和语言的关系1．语言系统是社会共有的交际工具，是稳定的，具有相对的静止状态；言语是人们运用这个工具进行交际的过程和结果，是自由结合的，具有运动状态。区别：㈡言语和语言的关系2．语言是个系统，是社会共有的交际工具。人们不仅要使用这个工具还要遵循这个系统的规则。因此，社会因素是语言的本质因素。言语是人们对语言运用的结果，因此，言语除了具有社会的因素外，还具有个人的因素。区别：㈡言语和语言的关系3．语言系统的各个结构成分是有限的，但我们每个人都可以用它说出无限多的句子来。区别：语法（组合规则）联系：1.非特定的语言学习场合，作为一对同义词。2.语言和言语相互依存。3.语言必须经过言语实践加以概括和完善。言语事实总是在前的。4.语言对言语具有规范和制约功能，而言语则必须以此规范作为基础。言语只能在自由和自由的矛盾中进行。㈡言语和语言的关系㈢言语交际交际主体、话语、语境一、询问性言语二、诊断性言语三、指令性言语（医嘱）四、说明性言语五、抚慰性言语六、交际性言语一、询问性言语㈠询问性言语的界定㈡询问性言语的语用原则㈢询问性言语的实例展示*是医务人员走近患者，了解其躯体、心理和社会状况，而进行的征询交流的言语。㈠询问性言语的界定需要我帮助您吗？您非常难受，是吗？我来为你解决这个问题，好吗？您哪儿不舒服？例句：㈡询问性言语的分类1．限制性问题（封闭式问题）（closeendedquestions）将答案给以限定，问话者希望得到肯定或否定的答案。“你多大年龄了？”“你是否结婚了？”“你生产几次？”“有几个孩子？”“有没有流产或早产？”“你抽烟吗？”“每天抽几根？”2．非限制性问题（开放式问题）（openendedquestions）这种问题的回答非常灵活，没有限制。“你知道母乳喂养对婴儿有哪些好处？”“腹泻时你给孩子吃了什么样的东西？”“你知道吸烟对身体有哪些害处？”“你学习过哪些健康知识的教育？”两种问题的优势和不足封闭式：优势，节省时间，控制谈话内容；不足，收集信息不全，谈话气氛紧张开放式：优势、收集信息全面，谈话氛围愉快；不足，浪费时间谈话不容易控制问所有人，然后请学员列出所有的内容3．追问性问题（probingquestion）是接着患者的陈述进行追问。“你能不能告诉我，为什么你不给腹泻的孩子吃饭？”“你是从谁那里知道吃饭会加重小孩拉肚子的？”4．诱导性问题（leadingquestion）这类问题好像设好了一个范围，在措辞上已暗示了期望的答案，让患者自觉或不自觉地默认或附和医生的问话，按医生的思路钻进这个范围。“难道你不认为应该用母乳喂养你的婴儿吗？”“吃了那个药之后感觉病情好多了吧？”“你的背痛放射至肩膀吧？”㈢询问性言语的语用原则（如何有效地提问？）1．以限制性问题开始提问2．交谈时适当提出非限制性问题、追问性问题3．提问时注意服务对象的背景4．一次提一个问题5．变换口气提问，必要时用不同的话重复问诊。6．不提诱导性问题比较两种询问您哪里不舒服？什么时候发热？您以前得过什么病？您家里人得过什么病？―――单刀直入，让患者紧张您以前身体一直很好吗？您家里人身体都好吗？您是头不舒服还是哪里不舒服？下午发热还是早上开始的？―――不直接指向敏感的问题，让患者放松。语境：女，19岁，消化内科门诊，主诉：间断性胃疼2周。医：怎么不好？患：我胃疼十几天了，有时好一点，有时很疼，以前吃饭吃一点都饱了，这几天吃饭像无底洞一样，吃的特多，我很担心，怕自己肠子出了问题……医：（轻轻一笑）你不是说你这几天吃饭像无底洞一样，那你在这之前你疼吗？患：偶尔疼一下，没这么厉害，最多十几分钟，这几天特别疼。语境：男，30岁，消化内科门诊。患：……我每天都是白天不疼，晚上疼（指胃部），后背也疼。医：是放射性疼吗？患：（茫然的表情）医:你刚说晚上胃疼的时候后背也疼，我是问每次胃疼的时候腰背都疼吗？两个地方疼有没有关系？患:有关系，相互拉扯着痛。医生：你哪里不舒服？患者：恶心，还吐医生：精神怎么样？患者：有点头晕。医生：最近食欲怎么样？想不想吃东西？患者：不想吃。酒倒是喝两口。医生：平时都喝酒吗？患者：喝，经常的事。医生：每天吗？喝过少？患者：隔三差五，差不多半斤以上。好这口。医生：最近大便怎么样？患者：还好，有点稀。医生：有这样的颜色出现吗？（指纸上的黑点）——[什么颜色？]患者：好像有。医生：刷牙牙龈有没有出血？患者：最近老是出血医生：走起路来感觉有没有气力？患者：全身上下没有力气。医生：以前有没有肝炎？患者：有医生：多久了？患者：十多年了。医生：好了，你现在这儿休息一会儿，我给你开个单检查一下。患者：医生，我的病严重吗？是什么病？医生：有点严重，不过不要着急。患者：哦——1.在听患者陈述时，适时使用应答语。要巧妙组合表达模式、表达方式和语义组合方式，变换形式，综合运用。2.适时插入解释性、抚慰性语言。适时归结。3.适当引证核实。4.适当鼓励病人。语境：女，56岁，骨科门诊。病:我腿疼。腰也疼。医：你什么时候开始的？病：都一个月了，昨天疼的不行，我就来拍了个片子。医：（看片），哦，这个问题不大，是个关节炎，腰部CT显示有一点突出，增生，其实这很正常的，就是个老年病。病：我颈椎也有点疼。医：哦，总体来说，因为人老了，骨质都有点增生，你说的颈椎有时候疼，也是由于颈椎骨质增生，压迫神经引起的。你回家好好休息休息，再吃点药，配合医生定期来复查。语境：男，52岁，心血管内科门诊。（患者诉其有冠心病、心绞痛）患：我在××医院看过了，那里的医生说我随时都可能死，你看我到底有没有这么严重。医：当然任何一个冠心病的病人都有这么一个可能性，但如果说一定发生在你身上就不一定了，你现在不是坚持吃药吗？患：对呀，天天吃，我都半年没有发作了。医：哦，用药后就控制住了，半年多都没有发作，那说明用药已经见效了，如果它要再发作呢——那就可以作造影，弄清楚了原因还也可以作支架。如说你用药后它一直没有发作，说明你的病情比较稳定，也有可能向好的方面转化了。患:听你这么一讲，我感觉自己的病好了一半。语境：男，56岁，消化内科医：你是怎么不好？病：就这疼（指胃），从星期天开始。医：有四天了（医生根据当天是星期三推断）。病：嗯。医：吃东西怎么样？病：吐酸水。医：从什么时候开始有这种症状的？病：有三十多年了？医：也就是说从20多岁就开始……医：小朋友，你好。我是王医生。你叫什么名字？患儿：李芳。医：小芳，你几岁了？患儿：7岁了。医：7岁了，上学了没有？患儿：上一年级。医：你老师姓什么？患儿：赵老师。㈣实例展示医：太好了。今天是谁带你来的？患儿：是妈妈带我来的。医：你妈妈告诉我，你有些咳嗽，喘得厉害，是这样吗？患儿：我妈妈说不看医生病会加重，就会影响上学的，所以妈妈就陪我来看你。医：我们先玩一个讲故事的游戏好吗？患儿：怎么玩呢？医：我讲一句，你接一句，直到把故事讲完。好吧，我先讲。从前有一只小黄狗，他很勇敢，但是有一天，它病了……患儿：它不舒服，头痛、想吐。医：为什么生病了呢？患儿：它吃的水果脏，没用水洗干净。医：那就只好去找医生了。患儿：它很怕医生呀！医：医生不打针，只给它检查一下，问一问就知道它的病了。患儿：那怎么办呢。医：小黄狗很听医生的话，按时服药治疗，病很快就好了。患儿：那它不头痛，也不想吐了吗？医：当然，完全好了。……二、诊断性言语㈠诊断性言语的界定㈡诊断性言语的特点和语用原则关于诊断中模糊用语的问题*医务人员针对病情所进行的符合实际的结论性意见的表述。㈠诊断性言语的界定㈡诊断性言语的特点和语用原则准确慎重住院诊断：病毒性心肌炎，33岁，男。医生走到病床前，患者开始主诉症状：像上台演讲前的心跳，到医院来又不紧张，也会出现这种心跳。D问D1：运动平板做了没有？P：是不是心肌炎？D：你还没有诊断。P：跟同事出差，同事说我睡觉呼吸急促（患者描述症状）。D：你早搏（室早）只有一次。D听诊，问：有哪些情况的不舒服？P：闷，胸闷D：有事的时候，表现是什么样的P：感觉心力不济D向随同医生：只有一个室早，STT是正常的。诊断上，一要排除心肌炎。心肌炎的诊断在心脏病的诊断上是个难题，不像冠心病有具体的指标。在他身上心肌炎诊断较困难，因症状不明显，可作心肌抗体检测。就他来看，心肌炎的诊断依据是不够的。二要排出的是冠心病。只有33岁，男性40岁以下的冠心病是较少的，虽然也有29岁出现心梗的。三排除以上两个，则为心血管神经症，做平板检查，生活中调节。关于诊断中模糊用语的问题1．模糊语言的概念任何事物都在不断的运动、发展、变化中存在。其过渡、中介的形态是难以绝对精确判定的，同时各个事物之间的相互联系、渗透、转化的形态，也是多种多样的，往往不是非此即彼，而是亦此亦彼，所以事物只有在它的中心部是明确的，它的周缘地带都是模糊的。——查德客观世界并不存在着模糊的事物或现象，而人们的认识过程中，对其产生了模糊的反映。模糊语义所代表的其实并不是模糊的客观事物或现象本身，而是这些事物或现象在人们意识中的模糊反映。这个人真胖。他瘦极了。哎哟，疼死我了。这个梨子很甜。他个子真高。她真漂亮。例如：“正在下大雨”“大雨。凡在二十四小时内雨量累计（在雨量收集器内）达40至79.9毫米的，叫大雨。”“你听到雨声激烈，排水不良的地方有了积水，这就是大雨；下雨的声音不大，慢慢淋湿衣服，泥路渐渐湿透了，这才是小雨。”再如：“找一个中年男子，身材不高，戴黑边眼镜，灰白头发，穿中山装。”“找一个中年男子，身高1.62米，体重51公斤，戴黑色化学镜框，克罗克丝玻璃，头发5%全白，25%灰色，70%黑色，穿中山装，用料40%棉，60%人造纤维。”模糊语言指语义概念在内涵上虽有一定的指向性，但在外延上没有明确的界限，语义较为宽泛含蓄的修辞性语言。观点一模糊语言是人们对客观事物认识受限的结果。是在长期交流实践中约定俗成的。观点二模糊语义不同于多义、歧义。模糊语义精确语义―――对立统一，彼此转化多义―――概念意义不同、产生原因不同歧义――歧义降低了语言准确度，造成了交际误会，是说话人必须避免的不科学――模糊语言反映了人们对某一客观事物的认识过程，仍是科学的模糊语言是对医疗过程中不能确定的事物和现象本质的准确客观的反映，模糊语言出现在医疗过程中不仅必然而且必须。2．模糊语言在医学活动中的应用Ⅰ诊断过程中的模糊语言Ⅱ检验结论中的模糊语言Ⅲ治疗过程中的模糊语言Ⅳ医患交际中的模糊语言健康正力型成年人平卧时，前腹面大致处于肘缘至耻骨联合平面或略低凹，称为腹部平坦，坐位时脐以下部分稍前凸，肥胖者及小儿（尤其餐后）腹部外形较圆，可高于肘缘及耻骨平面，呈饱满状。老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，呈低平状，这些都属于正常范围。如腹部外形明显膨隆或凹陷，则应视为异常，有病理意义。——《诊断学》腹腔积液：当腹腔内有大量积液（腹水，ascites）,平卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状,称为蛙腹(frogbelly)。侧卧或坐位时，因液体移动而使下侧腹部膨出。常见于肝硬化门脉高压症腹水量多致腹压增高时，此时可使脐部突出，亦可见与心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移（肝癌、卵巢癌多见）、肾病综合症、胰源性腹水或结核性腹膜炎等。后者因有腹膜炎症，腹肌紧张，故腹部常呈尖凸型，称为尖腹（apicalbe