等级医院评审应知应会手册(1)

1第一章全院员工应掌握的内容（公共部分）第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。二、医院等级评审的目的和意义目的：保持发挥中医药特色优势、提高中医临床疗效和中医医疗质量、深化公立中医医院改革，统筹利用全社会中医医疗资源。（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。三、二甲医院评审时间2013年1月至12月底前完成二级医院等级评审，缓评的截止到2014年6月底前。由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2天的评审。评审专家的构成：管理组2-3名，临床、重点专科组3-4名，药事组2名，护理组2名，检验、输血1名，影像1名，院感1名。四、评审检查方法：现场查看（包括模拟检查）、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。2第二节如何迎检一、如何应对检查者的提问1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要虚心接受他们的意见或建议并认真改进。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、模拟案例检查时的应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进3行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。三、如何应对评审专家的文件审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。42、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。四、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9、全员正确掌握灭火器的使用方法。10、牢记医院文化建设内容。11、三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能；“严格要求、严密组织、严谨态度。12、“三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。五、医院文化1、医院愿景：创建“中医特色突出、综合实力较强、湘北地区一流的县级中医医院”52、核心价值观：患者与服务对象至上。3、院训：团结、务实、继承、创新。4、办院宗旨：突出中医特色，发扬中医药优势，发展事业，造福社会。5、办院方针：以人为本、以德治院、走中西结合道路，与时俱进，在继承中创新。6、医院精神：艰苦创业、团结拼搏、弘扬中医、继承创新。六、院务公开项目1、对社会公开:①公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。②公开方式：院外网、门诊大厅、住院部大厅。③公开出诊信息：专家介绍栏、挂号窗口显示屏。2、对服务对象公开：①公开内容:各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。②公开方式:医疗服务项目及价格公开：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。常用药品的规格和价格：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。主要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话：3722910各类意见箱：门诊大厅、住院部大厅医疗服务投诉：行风办（门诊六楼）电话：3722910医疗质量投诉、纠纷处理：医务科（门诊六楼）电话：37330243、对内部职工公开：①公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，外出考察等情况。6②公开方式：职代会、院周会、院内网站第三节重要应急处理一、消防安全与火灾应急处理1、消防安全：医院内严禁吸烟；物品放置规范，严禁堵塞疏通通道；人人必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。2、消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。3、现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：①救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。②报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话3737445）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。③限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。④灭火或疏散（Extinguishorevacuate）：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离；做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离；对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生；严禁使用电梯。二、停电应急处理（1）及时向总务科报告停电故障。（2）启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。（3）医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。7（4）评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。（5）总务科尽快组织抢修，设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。（6）根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。三、停水应急处理（1）通知总务科尽快抢修。（2）医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。（3）当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：①医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。②总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。四、氧气故障应急处理（1）立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。密切观察用氧患者病情并做好记录。（2）大面积故障通知制氧中心：（电话：3966568）（24小时）。（3）设备科提供足量备用氧气并及时排除故障。五、信息系统故障应急处理（1）立即向设备信息科反映。（2）信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：①故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答；②故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即向主管院领导报吿，由院办统一通知各相关科室启用部门应急预案。（3）各部门应急处理：①停机30分钟以上，门诊诊室、急诊诊室、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊8收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务；②停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作；③停机24小时以上，全院转入手工操作；④保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。六、大规模伤员应急处理流程图↓→↓↓↓↓→↓↓↓↓↓↓↓医院总值班接到通知，问清：时间、事发地点、人数、伤员情况由医务科或总值班汇报院领导：（院长、分管副院长）院领导下达应急响应命令，并指示院办成立抢救办公室（院领导为总指挥，医务科或总值班为副总指挥，现场指挥）各部门应急响应医务科、护理部：调配人员、床位开放急诊绿色通道，各科室主任组织抢救总务科：物资准备设备科：调配设备门诊各诊室、信息科、保卫科等应急响应通知医务科、护理部、总务科、设备科及相关科室主任、护士长相关科主任、护士长做好院内人员调度、床位调配准备。院领导下达应急响应命令，并指示院办成立抢救办公室。（院领导为总指挥，医务科或总值班为副总指挥，现场指挥）向上级有关部门汇报（市政府及卫生局）9第二章医疗管理（卫技人员必读）第一节医疗法律法规1、《中华人民共和国执业医师法》何时通过与施行？答：１９９８年６月２６日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自１９９９年５月１日起施行。2、何谓医疗事故？答：《医疗事故处理条例》所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。3、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。4、《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。106、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物