第三节肠外营养制剂

第三节肠外营养制剂一、肠外营养制剂的组成Parenteralnutritionsolutionsarecomplexformulasincludingmacronutrientsandmicronutrients(glucose,aminoacids,triglycerides,electrolytes,vitaminsandtraceelements).Thestabilityandcompatibilityofparenteralformulaswhichcancauseseriousharmandevendeathcanbeinfluencedbythechemistryoflipidemulsions,emulsionstabilization,electrostaticforces,andtheeffectsofsinglecomponents.Itshouldbenotedthatnotallessentialnutrients(eg.iron)canbemixedinaparenteralsolution.Serumvaluesofthesenutrientsshouldbemonitoredfrequentlyandsuppliedviaotherrouteswhennecessary.肠外营养制剂没有统一的配方，但必须含有全部人体所需的营养物质。应根据病人的年龄、性别、体重或体表面积及病情需要等制备。肠外营养制剂的组成成分包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、多种维生素、多种微量元素、电解质和水等，均系中小分子营养素。提供足够的水分（1kcal/1m1），能量约为30～35kcal/（kg·d），以维持病人的营养需要。肠外营养制剂的基本要求包括无菌、无毒、无热源；适宜的pH值和渗透压；良好的相容性、稳定性、无菌无热源包装等。（一）营养液成分1.葡萄糖溶液到目前为止，葡萄糖是肠外营养液中添加的惟一糖类。为了提供足够的能量，在肠外营养液配方中常应用高浓度的葡萄糖作为肠外营养的能量来源，一般每日提供糖约200～250g，最多不超过300g，占总能量的60%～70%。肠外营养配方中常需用高浓度（25%～50%）葡萄糖溶液。这种溶液渗透压很高，只能经中心静脉途径输入，若经周围静脉输入容易导致血栓性静脉炎。由于机体利用葡萄糖的能力有限，输入太快可发生高血糖、糖尿及高渗性脱水。2.脂肪乳剂肠外营养中所应用的脂肪是以大豆油或红花油为原料，经卵磷脂乳化制成的脂肪乳剂（以LCT为主），与人体内的乳糜颗粒相似，只是缺少载脂蛋白外壳。进入机体后，脂肪乳剂颗粒立即获得游离胆固醇载脂蛋白与胆固醇酯，从而在组成结构与代谢上与人体乳糜微粒完全相同。近年来认为含有脂肪的肠外营养是一种安全、平衡、重要的营养支持复合物。优点在于：①与高渗葡萄糖、电解质溶液同时输入，可减少营养液浓度，减少对血管壁的损伤；②脂肪释放的能量是碳水化合物的2倍，可在输入液体总量不变的情况下可获得更多能量。500ml10%脂肪乳剂可产生1.88MJ（450kcal）的能量，一般输入量不超过3g/（kg·d）；③作为非蛋白质的能量来源，既可减少葡萄糖用量，降低与高糖输入有关的危险因素，又可提供必需脂肪酸（亚油酸与亚麻酸），避免必需脂肪酸的缺乏；④脂肪乳剂的呼吸商为0.7，比碳水化合物的呼吸商低，比等能量的糖溶液产生的二氧化碳少，有利于呼吸道受损的病人。临床上应用的有10%、20%和30%的脂肪乳剂，一般提供总能量的30%～50%，成人每天用量为1～2g/kg。对于脂肪代谢紊乱、动脉硬化、肝硬化、血小板减少等病人应慎用。输注脂肪乳时需注意调节输注速度，输入太快可能出现急性反应，如发热、畏寒、心悸、呕吐等。通常10%溶液在最初15～30分钟内的输入速度不要超过1ml/min，半小时后可逐渐加快。MCT/LCT是在LCT中添加了MCT的脂肪乳剂，与LCT相比具有氧化快速完全、很少引起脂肪浸润、对肝功/胰岛素刺激小等特点，目前在临床应用较多。用法与LCT基本相同，但由于生酮作用强，不适用于肝硬化、糖尿病等病人。另外需要注意的是，等量、等浓度的LCT和MCT/LCT中，MCT/LCT所提供的EFA只有LCT的一半左右。3.氨基酸溶液复方氨基酸溶液是肠外营养的基本供氮物质，由人工合成的结晶左旋氨基酸根据临床需要以不同模式配制而成，包括必需氨基酸与某些非必需氨基酸。除了可提供能量外，主要用于提供氮源，维持正氮平衡、促进体内蛋白质合成、组织愈合及合成酶和激素。它具有纯度高、含氨量低、副反应小、利用率高等特点。补充氨基酸必须注意氨基酸的成份与总含氮量。其需要量一般为6～8g/m2或0.15～0.2g/（kg·d）。早期使用的水解蛋白是酪蛋白水解物，缺乏某些必需氨基酸。近年使用的结晶复方氨基酸溶液一般均含有8种必需氨基酸和数量不同的非必需氨基酸，如14氨基酸注射液-823中含8种必需氨基酸与6种非必需氨基酸，比水解蛋白更有利于防止氮的丢失，纠正负氮平衡，减少蛋白质消耗。对于持续分解代谢状况，补充必需与非必需氨基酸都是必要的。目前临床上常规使用的成人氨基酸溶液中含有13～20种氨基酸，包括所有必需氨基酸，但还未确定最佳的氨基酸组合。对于肾功能衰竭病人提倡必需氨基酸疗法（EAA疗法），应选用高比例的必需氨基酸溶液，使尿素氮水平下降。对于肝功能不全的病人，由于病人血中芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，进入大脑后可引起肝性脑病，因此应选择BCAA为主的氨基酸溶液。在某些特殊情况下，应注意条件必需氨基酸的补充，如谷氨酰胺。4.水与电解质人体只能短期耐受失水状态，缺水3～4d，即可出现脱水状态，成人失去相当于体重10%～25%的水分（体内总水量的40%）就不能生存，儿童更为敏感。在正常情况下，成人每天需水30ml/kg，儿童30～120ml/kg，婴儿100～150ml/kg。水的需要量与能量的摄取有关，成人每提供4.184kJ热量需1.0ml的水，婴儿为1.5ml/kJ，成人每天大约需热量10460～12552kJ，需水2500～3000ml，有额外丢失时，需水量增加，有心、肺及肾疾患时需水量增加，有心、肺及肾疾患时需限制水量。计算体液平衡时，还应考虑代谢营养成分所产生的水量，没代谢1g蛋白质、碳水化合物和脂肪分别产生代谢水量为0.41、0.60和1.0ml的水。肠外营养的液体需要量基本上是1ml/kcal，成人以每天3000ml左右为宜。电解质主要是用于维持血液的酸碱平衡和水盐平衡，以保持机体有恒定的内环境。电解质在无额外丢失的情况下，钠、镁、钙等按生理需要量补给即可。值得强调的是电解质的补给量不是固定不变的，因病人的病情、病程不同而有相应的变化，需根据血清及24h尿中的电解质检查结果予以调整用量。常用的肠外营养的电解质溶液有10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及有机磷制剂等。5.维生素与微量元素维生素参与糖、脂肪、蛋白质代谢及人体生长发育、创伤修复等。肠外营养一般只能提供生理需要量，有特殊营养需求的病人（如烧伤、肠瘘等）需要额外补充，否则可出现神经系统与心血管系统的损害和维生素缺乏症。维生素D在肠外营养中是个例外。研究发现，应用肠外营养的病人可出现骨质软化症伴高钙血症，停止补充维生素D后可使症状缓解，提示长期的含维生素D的肠外营养制剂可使代谢性骨病加重。因此建议家庭肠外营养者不必补充维生素D，鼓励病人多晒太阳，产生内源性维生素D。微量元素参与酶、核酸、多种维生素和激素的作用。微量元素虽在体内含量很少，但却是机体不可缺少的。每一种微量元素都有它的特殊功能，有些是酶的辅酶，有些与寄宿分泌有关等等。肠外营养时，由于制剂制备精纯，长期使用可导致微量元素的缺乏，必须引起重视，注意补充。肠外营养中的微量元素需要量较难确定，因为其血中的浓度并不一定反应其组织中的含量、生物活性及代谢平衡状况。目前，国内已有水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素等静脉用制剂。（二）营养液配方肠外营养的临床实施中，最主要的是掌握好营养液的用量。用量不足则效果不明显，用量过大则致副反应发生。根据病情，可按下列程序制定当天营养液用量：①确定当天拟补充的总能量、总氮量及总入水量；②根据总能量和入水量，确定葡萄糖液的浓度及量。若加用脂肪乳剂，通常占能量的30%左右；③选用合适的氨基酸液，根据总氮需要量，确定其用量；④加入适量电解质溶液、复合维生素及微量元素，前者需按病情而定，后二者则常规给予每天正常需要量。临床常用肠外营养液配方组成总结见表9-3-1。一般而言，肠外营养液中不主张加入其它药物，如抗生素、止血剂、强心剂等，这些药物应由另外的静脉途径输入。但有时病情需要限制入水量，或其余静脉途径很难维持，不得不将各种药物加入肠外营养制剂中一并输入。近来有报道关于各种药物对肠外营养制剂的配伍禁忌，提出了初步结果，但尚不成熟，应尽量避免混合使用。表9-3-1肠外营养常规剂量氮g糖g脂肪g能量kcal钠mmol钾mmol周围8~10200~25050~701300~17008050标准10~14250~30050~1001500~220010060~80中度应激12~16250~30050~1001500~2200100~12075~100重度应激12~18250~30050~1001500~2200100~12080~100肾衰16~12250~30050~701500~1900个体化个体化肝衰24~10200~25025~601200~17008040~60感染310~16150~25050~701300~190010060~100重度营养不良48~16150~25050~801200~180050~7080~100心衰10~12150~25050~701200~170050~7080~100多脏器衰竭310~14150~30050~801200~2000100~12060~100糖尿病10~14200~25050~701300~170010080脂肪不耐受10~14300~4000~201500~160010080短肠7~14200~35020~1001000~240050~25050钙mmol镁mmol磷mmol微量元素维生素容量ml周围5810~12基础量基础量2500~3000标准5812~16基础量基础量2250~3000中度应激51010~20基础量基础量2500~3000重度应激61010~20基础量+锌，硒基础量+B12500~3500肾衰a6个体化个体化个体化增加剂量个体化肝衰b6个体化10~16个体化基础量2000~3000感染d56~810~20个体化增加剂量+B12500~3000重度营养不良c610~1620~40基础量+锌，硒，铜增加剂量2000~2500心衰610~1215~25基础量+锌，硒基础量+B12000~2250多脏器衰竭c66~810~20个体化+锌，硒基础量+B12000~3500糖尿病68~1015~40基础量基础量2500~3000脂肪不耐受68~1010~20基础量基础量2500~3000短肠91010基础量+锌，铜增加剂量1500~2500注：a肾功能衰竭推荐配方；b肝功能衰竭推荐配方；c推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可根据病人需要和/或额外损失量补充；必要时添加胰岛素；维生素基本量：水乐维他+维他利匹特各1支；微量元素基本量：安达美1支；锌、铜、硒：必要时补充；维生素B1：根据实际情况补充10～200mg/d引自：临床营养基础（第3版），LubosSobotka主编，蔡威译，2007年。二、肠外营养制剂的配制Aseptictechniquesemployedinthecleaningandmaintenanceofsitesisimperativeforsuccessfulfeeding.Tocontrolbacterialandfungalcontamination