第九单元创伤与战伤

第九单元创伤与战伤本单元考点：1.创伤概论：（1）分类（2）病理（3）修复（4）诊断（5）治疗2.战伤的紧急救治原则3.火器伤：（1）创伤弹道的损伤特点（2）处理原则一、概论（一）创伤的分类1.按致伤原因区分：1）锐器所致的刺伤、切割伤2）钝性暴力所致的挫伤、挤压伤3）切线动力所致的擦伤、撕裂伤4）子弹、弹片等所致的火器伤5）高压高速气浪所致的冲击伤2.按受伤部位、组织器官区分：1）按大部位分为：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。2）按组织器官分为：软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。3.按伤后皮肤是否完整区分：1）闭合性创伤：创伤后皮肤尚保持完整无缺者称闭合性创伤。2）开放性创伤：凡有皮肤破损者，称为开放性创伤。4.按伤情轻重区分1）轻伤：局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险。2）中等伤：广泛软组织伤，上下肢开放性骨折，肢体挤压伤，机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤，丧失生活能力，需手术，一般无生命危险。3）重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者。（二）创伤的病理1.局部反应：炎症反应创伤导致炎症反应的基本病理过程与一般炎症相同。不同的是（5个“更”）：1）炎症反应更为严重；2）血管通透性及渗出更加明显；3）局部炎细胞浸润更为显著；4）炎症持续时间更长；5）对全身影响更大。为什么会有这些不同？1）局部组织细胞损伤较重；2）多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死；3）伤口常有污染、异物存留、局部微循环障碍、缺血缺氧及各种化学物质生成造成的继发性损伤。创伤性炎症是非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。2.全身反应1）神经内分泌系统变化（3个系统）。创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化，激活三个系统：A.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴；b.交感神经-肾上腺髓质轴；c.肾素-血管紧张素-醛固酮系统。儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和以高血糖素等分泌增加。三个系统相互协调，共同调节全身各器官功能代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。2）代谢变化伤后常出现高血糖、高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，负氮平衡，水、钠潴留，钾排出增多。为什么？伤后机体总体处于分解代谢状态，表现为：基础代谢率增高，能量消耗增加；糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。（三）创伤的修复1）基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。2）现代外科已能用异体的组织（皮肤、骨等）或人造材料辅助修复某些创伤。3）自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。4）理想的创伤修复：完全修复。组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。5）实际的创伤修复：不完全修复。由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来代替。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢痕愈合），有利于内环境稳定。1.组织修复的基本过程（三个阶段）（1）局部炎症反应阶段。1）主要是血管和细胞反应、血液凝固和纤维蛋白的溶解。2）目的是清除损伤或坏死的组织。（2）细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段。1）创伤性炎症后不久，即有新生的细胞出现。2）成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织，充填组织裂隙。3）肉芽组织逐渐变为纤维组织（瘢痕组织），上皮细胞从创缘向内增生，肌成纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），使伤口愈合。（3）组织塑形阶段。1）经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。2）所形成的新组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。需进一步改构和重建。3）主要包括：胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解等。补充：特殊组织创伤修复的特殊性A.骨折：骨折愈合是机体最完善的愈合之一，正确的骨折处理可促进愈合。B.神经细胞破坏：不能再生，由胶原细胞及其纤维填补。C.神经纤维断裂：如与之相连的神经细胞体仍存活，则可再生。近段轴突长出新的神经纤维，如两断端距离太大，或有异物阻隔则与局部增生的结缔组织长在一起形成创伤性神经纤维瘤。2.创伤愈合类型分为两类：①一期愈合：组织修复以本来细胞为主，修复处仅含少量纤维组织，或称为原发愈合。愈后功能良好。②二期愈合：组织修复以纤维组织为主，或称为瘢痕愈合。愈后功能不良，不仅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形、管道狭窄、骨不连等。创伤愈合类型名称或称组织修复多见于愈后功能一期愈合原发愈合以本来细胞为主，仅含少量纤维组织损伤程度轻范围小、无感染的伤口或创面良好二期愈合瘢痕愈合纤维组织为主损伤重、范围大、坏死组织多，且伴有感染而未经早期处理的伤口不良3.影响创伤愈合的因素局部因素A.感染：最常见的原因B.异物存留或失活组织过多C.血流循环障碍D.局部制动不够全身性因素A.营养不良（主要）B.大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素等）C.免疫功能低下D.全身性严重并发症局部因素（1）感染1）是破坏组织修复的最常见原因。2）金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌，都可损害细胞和基质，使局部成为化脓性病灶。（2）异物存留或失活组织过多伤处组织裂隙被此类物质充填，阻隔新生的细胞和基质连接，成为组织修复的不利因素。（3）血流循环障碍1）休克使组织（包括伤处组织）处于低灌流，各种细胞受到不同程度损害，伤后组织修复势将延迟。2）伤口包扎或缝合过紧，使局部缺血。止血带使用时间过久，也可使远侧组织缺血难以恢复。3）伤前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿的肢体，伤后组织修复迟缓。（4）局部制动不够因组织修复需要局部稳定，否则新生的组织受到继续损伤。全身性因素1）营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏，使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。2）使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。3）免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复。（补充）创伤的并发症A.感染B.休克C.脂肪栓塞综合征多发生于骨折，主要病变部位是肺D.应激性溃疡E.凝血功能障碍F.器官功能障碍（四）创伤的诊断1）确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。2）为此应详细了解创伤史和有关既往史，比较全面的行体格检查和必要的辅助检查。1.病史询问（1）致伤原因，作用部位、人体姿势等受伤时情况，如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。（2）伤后出现的症状及演变过程，做出正确诊断，如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。（3）经过何种处理及处理时间，如伤后使用止血带，应计算使用时间。（4）既往健康状况，注意与诊治损伤相关的病史。如糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症等对伤口愈合有影响的疾病。2.体格检查（1）观察全身情况：BP、P、R、T、意识状态、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。（2）详细检查局部，根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。（3）对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。3.辅助检查（1）血常规、血细胞比容、尿常规、血生化等（2）穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验、中心静脉压测定等，注意假阳性和假阴性。（3）影像学：X线、CT、超声、选择性动脉造影等（4）其他特殊检查：对严重创伤，监测重要脏器的功能，及时进行血气分析等。4.检查注意事项（1）发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，立即抢救。（2）检查步骤简捷，动作谨慎轻巧。（3）重视症状明显的部位，同时仔细查找隐蔽的损伤。（4）接受多个病人时，不可忽视沉默的伤员。（5）一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。（五）创伤的治疗（重要！！）包括内容：1）急救2）进一步救治3）急救程序4）批量伤员的救治5）闭合性创伤的治疗6）开放性创伤的处理7）康复治疗1.急救必须优先抢救的急症包括：心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克。常用的抢救技术有：1）复苏①从现场开始体外心脏按压、人工呼吸。②在急诊室（车）呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管呼吸机支持呼吸。③心电监测下电除颤，开胸按压。④药物除颤兼顾脑复苏。2）通气①造成呼吸道堵塞的主要原因：颌面、颈部损伤：血液、骨碎片、软组织块分泌物阻塞气道，血肿压迫气道。重型颅脑损伤：伤员深度昏迷，舌后坠，分泌物及呕吐物阻塞气道。吸入性损伤：喉及气道粘膜水肿。肺部爆震伤：肺出血或气管损伤。②解除气道阻塞的方法手指掏出：适用于颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。抬起下颌：适用于颅脑损伤舌根后坠及深度昏迷窒息者。环甲膜穿刺或切开：情况特别紧急，上述两种方法无效而又有一定抢救设备时气管插管。气管切开：彻底解除上呼吸道梗阻清除下呼吸道分泌物。3）止血常用方法有：①指压法（是应急措施，效果难以持续）用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位来止血。头颈部大出血：压迫一侧颈总动脉、颞动脉或颌动脉。上臂出血：压迫腋动脉或肱动脉。下肢出血：压迫股动脉。②加压包扎法（最常用）一般小动脉/小静脉出血均可用此法。方法：用无菌纱布或敷料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压包扎。压力要均匀，范围要足够大。包扎后将患肢抬高：减少出血。③填塞法（止血不够彻底，可能增加感染机会，取出填塞物时可能又出现较大出血用于肌肉、骨端渗血。）方法：先用1-2层大的无菌纱布覆盖伤口，以纱布或绷带填充再加压包扎。④止血带法（用于四肢大出血，且加压包扎无法止血时）止血带的位置应靠近伤口的最近端。止血带接触面积应较大，使用橡皮管/三角巾、绷带代替止血带时应放好衬垫物。禁用细绳索或电线充当止血带。小结：各种止血方法的适应证。指压法：应急措施；加压包扎法：小动脉/小静脉出血；填塞法：肌肉、骨端渗血；止血带法：四肢大出血，且加压包扎无法止血。使用止血带注意事项：不必绑扎过紧，以能止血为度。每隔1小时放松1-2分钟，且一般使用时间不超过4小时。上止血带的伤员必须有明显标志。松解止血带之前应先输液或输血，准备好止血器材再松止血带。因止血带使用时间过长远端肢体发生坏死者，应在原有止血带近端加上新止血带，然后行截肢术。4）包扎目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的材料：绷带、三角巾、四头巾。包扎时掌握的重点（“三点一走行”）：绷带的起点、止点、着力点（多在伤处）和走行方向顺序。包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm。腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。5）固定哪些情况需要固定？骨关节损伤；较重的软组织损伤。固定范围：包括骨折远和近端的两个关节。急救中的自我固定法：将上肢固定于胸廓；受伤的下肢固定于健康的下肢上。急救中固定的两点注意：①外露的骨折端不要还纳到伤口内，以免污染扩散；②固定的夹板不可与皮肤直接接触，应垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。6）搬运平时：担架或徒手；战时：背、夹、拖、抬、架。注意：骨折伤员，尤其是脊柱损伤者：必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动；昏迷伤员：半卧位或侧卧位（为什么？保持呼吸道通畅，防止误吸）2.进一步救治1）判断伤情（重点）2）呼吸支持3）循环支持4）镇静止痛和心理治疗5）防治感染6）密切观察7）支持治疗关于判断伤情（重要）i.致命性创伤，如大出血、窒息、开放性或张力性气胸：短时间紧急复苏，就应手术。ii.生命体征尚平稳，不会立即影响生命的刺伤、火气伤或胸腹部伤：观察或复苏1-2小时，争取时间做好交叉配血及必要的检查，同时做好手术准备；iii.潜在性创伤，性质不明，有可能需要手术治疗：继续密切观察，进一步检查。预防和治疗感染i.凡有开放性损伤，均必须重视感染的防治。ii.胸腔内、腹腔内组织器官受损的闭合性创伤，也须防治感染。iii.伤口的清洁、清创和闭合伤的手术必须及早施行。iv.沾染较多和组织破坏较重者需用抗菌药物，并用破伤风抗毒血清。支持治疗i.伤后有口渴和尿少提示体液不足，应及时检查和