第二十四单元胰腺疾病

第二十四单元胰腺疾病【字体：大中小】【打印】一、急性胰腺炎在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是胆道结石病。[真题]1.在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是,胆道结石病A.暴饮暴食B.酗酒C.胆道结石病D.胃肠炎E.甲状旁腺功能亢进【答疑编号21240101：针对该题提问】答案：C协和习题2.急性胰腺炎在我国最常见的诱因是A.胆道梗阻，胆汁逆流B.饮食因素C.精神因素D.感染E.创伤【答疑编号21240102：针对该题提问】答案；A（一）临床表现1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。2.恶心、呕吐常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。3.腹胀初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。4.腹膜炎体征水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。5.其他初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝－棕色斑（Grey－Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmol／L常提示病情严重。协和习题5.急性胰腺炎病人中，呕吐后腹痛可A.减轻B.缓解C.加重D.消失E.不减轻【答疑编号21240103：针对该题提问】答案：E（二）诊断方法1.胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义，血淀粉酶是最常用的检查方法，。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～28小时达到高峰，2～5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128Winslow单位（正常值8～16单位）或大于300Somogyi单位（正常值40～80单位）即提示为本病。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常值0.5～1.0单位）。血清脂肪酶也是比较客观的诊断指标，与血清淀粉酶同时测定可以提高灵敏度。[真题]11.男，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U（Somogyi），血压80／50mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为A.急性肝功能衰竭B.急性胰腺炎C.急性心肌梗死D.急性胃炎E.急性肝炎【答疑编号21240104：针对该题提问】答案：B试题点评：据腹痛、呕吐、腹胀的临床症状，结合血淀粉酶明显升高，可诊断本病。[真题]15.诊断急性胰腺炎最广泛应用的化验指标是A.血清淀粉酶B.血清淀粉酶的同工酶C.血糖D.血清脂肪酶E.血清钙【答疑编号21240105：针对该题提问】答案：A[真题]13.急性胰腺炎诊断中，不正确的是A.血清淀粉酶在发病后3～12小时开始升高B.血清淀粉酶在发病后24～48小时达到高峰C.血清淀粉酶值高于128Winslow单位D.血清淀粉酶值高低与病情轻重成正比E.尿淀粉酶在发病12～24小时后开始上升【答疑编号21240106：针对该题提问】答案：D解析：血清淀粉酶值越高，可以增加诊断的正确率，但与病情轻重不成正比。协和习题7.患急性胰腺炎时。尿淀粉酶与血清淀粉酶增高的关系为A.前者与后者同时增高B.前者增高先于后者C.前者增高迟于后者D.前者不增高，后者增高E.前者持续增高，后者先高后低【答疑编号21240107：针对该题提问】答案：C协和习题8.诊断急性胰腺炎的重要依据是A.上腹部疼痛B.腹胀，排气、排便停止C.肠鸣音减弱D.血清淀粉酶超过128温氏单位E.腹部X线平片【答疑编号21240108：针对该题提问】答案：D协和习题16.急性胰腺炎时。血淀粉酶高低与病变程度的关系A.出血性胰腺炎发病24小时淀粉酶一般不高B.严重出血坏死性胰腺炎血淀酶可以不高C.淀粉酶高表示胰腺严重破坏已无分泌功能D.严重出血性坏死性胰腺炎淀粉酶常常极高E.水肿性胰腺炎淀粉酶多数不高【答疑编号21240109：针对该题提问】答案：B协和习题23.患者，男。45岁，上腹痛4天伴恶心，呕吐。吐少量胃内容物，查体上腹部压痛，巩膜可疑黄染，体温38C，白细胞15×IO*／L，血清淀粉酶值64温氏单位，尿淀粉酶326温氏单位。可考虑为A.急性胰腺炎B.急性胆囊炎C.急性胆管炎D.急性肠系膜淋巴结炎E.溃疡病穿孔【答疑编号21240110：针对该题提问】答案：A2.腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。[真题]8.男，40岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现已37个小时。曾有胆结石史。体检：呼吸24次／分，体温38.9℃，血压90／75mmHg。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109／L，中性粒细胞89%。为确定诊断，最有价值的检查是A.测定血淀粉酶B.测定尿淀粉酶C.腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶D.腹部超声检查E.腹部X线检查【答疑编号21240111：针对该题提问】答案：C解析：据餐后出现上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀，曾有胆结石史，巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109／L，中性粒细胞89%，初步考虑为急性胰腺炎，腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶有诊断意义。3.放射影像学检查（1）腹部B超：可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石，胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖，限制了其应用。（2）增强CT扫描：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大，水肿，坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿，假囊肿或坏死等。增强CT扫描坏死区低密度（正常值小于50Hu）。对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。（3）MRI：可提供与CT相同的诊断信息。（三）分类与鉴别诊断1.水肿性胰腺炎主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，经治疗后短期内可好转。2.出血坏死性胰腺炎，除上述症状、体征持续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血，休克等。化验检查：白细胞＞10×109/L，Hb和HCT降低，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜2.0mmol/L，PaO2＜8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。但有个别重症出血坏死性胰腺炎早期临床表现不典型。协和习题6.急性胰腺炎病人中.血钙低于1.87mmol／L常提示A.病情严重B.血钙降低，四肢抽搐C.腹部体征缓解D.呕吐加重E.胃肠无改变【答疑编号21240112：针对该题提问】答案；A协和习题14.急性胰腺炎多有A.白细胞数升高B.血钙值升高C.白细胞数减少D.磷脂酶值升高E.血小板数升高【答疑编号21240113：针对该题提问】答案；A（四）局部并发症（1）胰腺坏死：即胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死及胰周脂肪组织坏死。根据是否合并感染又可将胰腺坏死分为感染性和无菌性两类。CT是判断胰腺坏死的有用手段。（2）胰腺脓肿：由胰腺组织坏死、液化继发感染而形成。脓液培养可见细菌或真菌生长。（3）假性胰腺囊肿：急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。（五）外科治疗的适应证胰腺脓肿、胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。患严重急性胰腺炎的病人不需要哌替啶或度冷丁。急性胰腺炎的手术治疗指征：①经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；②继发性的胰腺感染、脓肿；③合并胆道疾病；④腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；⑤多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。[真题]（3～6题共用题干）男，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，体检腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75／55mmHg，脉搏110次／分3.最可能的诊断是A.急性胆囊炎B.急性胃炎C.急性肠梗阻D.急性胰腺炎E.急性胆管炎【答疑编号21240114：针对该题提问】答案：D解析：饮酒后出现中上腹痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，腰腹部出现蓝棕色斑可诊断为D。4.下列检查应首先选择A.血、尿常规B.尿淀粉酶测定C.胸腹部X线平片D.血清淀粉酶测定E.腹部B型超声检查【答疑编号21240115：针对该题提问】答案：D解析：急性胰腺炎最广泛应用的诊断方法为血清淀粉酶测定。5.对诊断困难者应进一步采取A.剖腹探查B.ERCP检查C.抗感染治疗下严密观察D.抗休克治疗E.腹腔穿刺【答疑编号21240116：针对该题提问】答案：E解析：诊断性穿刺偶尔用于诊断，穿刺液呈血性混浊，淀粉酶和脂肪酶升高有诊断意义。6.在诊断尚未确立之前，不应采用的是A.禁食、胃肠减压B.吗啡类止痛药C.胰酶抑制剂D.体液补充E.营养支持【答疑编号21240117：针对该题提问】答案：B解析：在诊断未确立前，应用止痛镇静药物可能掩盖病情。[真题]（9～10题共用题干）男，45岁，急性胰腺炎，静脉应用广谱抗生素非手术治疗1周后，腹痛、腹胀加重，体温再度升高。9.此时应紧急选择最有诊断意义的检查是A.血白细胞计数+分类B.腹部平片了解有无肠麻痹C.CT检查注意是否发生胰腺坏死D.腹腔穿刺检测渗出液淀粉酶含量E.检查血脂肪酶了解胰腺炎病情变化【答疑编号21240118：针对该题提问】答案：C解析：在急性胰腺炎患者的保守治疗过程中，临床症状加重，应考虑有无胰腺坏死的可能，诊断一旦明确，应紧急手术，因此选择C。10.若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择的治疗措施是A.加用甲硝唑静脉点滴B.甲硝唑和广谱抗生素腹腔灌洗C.急诊行剖腹外引流手术D.急诊行剖腹内引流手术E.西药静脉点滴+中药胃管内滴注【答疑编号21240119：针对该题提问】答案：C解析：腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时说明有继发感染，应行手术外引流术。协和习题9.患严重急性胰腺炎的病人不需要A.抗生素B.哌替啶或度冷丁C.液体治疗D.氯化钠E.钙【答疑编号21240120：针对该题提问】答案：B共用题干（28—31题）男性，35岁。暴饮暴食后，心窝部突然疼痛，恶心呕吐，吐物为胃内容物，吐后疼痛不缓解。查体温38.3℃。脉搏96次/分，脐周压痛，反跳痛，肌紧张不明显，无移动性浊音。肠鸣音减弱，血WBCl2.0×109/L，中性88%。协和习题28.诊断怀疑A.急性胰腺炎B.急性胃肠炎C.急性胆囊炎D.急性单纯性肠梗阻E.急性阑尾炎【答疑编号21240121：针对该题提问】答案：A协和习题29.为进一步明确诊断需进行以下哪项检查A.腹部立位平片B.肝胆胰脾彩色超声检查C.血、尿淀粉酶测定D.心电图E.动脉造影【答疑编号21240122：针对该题提问】答案：C协和习题30.该患者应采取以下哪项治疗方法A.流食，中药治疗B.半流食，针刺疗法C.禁食水，抗生素注射，补液。解痉止痛D.禁食水。解痉止痛E.抗生素。补液治疗【答疑编号21240123：针对该题提问】答案：C协和习题31.该患者最可能发生以下哪种并发症A.胰腺假性囊肿B.肠梗阻C.肠出血D.肠瘘E.腹腔脓肿【答疑编号21240124：针对该题提问】答案