第二章肝脏疾病

1第二章肝脏疾病——知识点密集！第一节肝硬化大纲要求（1）病因和发病机制（2）病理改变（3）临床表现（4）并发症（5）辅助检查（6）诊断与鉴别诊断（7）治疗肝硬化核心知识点——“326”（TANG）3——3个病理改变：肝细胞广泛变性、坏死；肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成；残存肝细胞结节性再生2——2大主要临床表现：肝功能损害、门脉压力增高6——6个并发症：消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、水电解质紊乱、感染和原发性肝癌一、病因和发病机制病因致病因素及其机制病毒感染乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染酒精中毒乙醇及其中间代谢产物（乙醛等）的毒性作用及炎症反应引发酒精性肝病，进一步发展胆汁淤积持续肝内、外胆管阻塞引起胆汁性肝硬化免疫紊乱自身免疫性肝病毒物或药物长期接触工业毒物或药物造成中毒性肝炎，最终可演变为肝硬化循环障碍心衰（尤其右心衰）、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞可导致肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和纤维组织增生，甚至演变为肝硬化遗传和代谢性疾病血吸虫病血吸虫卵于门静脉分支中堆积，造成嗜酸性粒细胞浸润，纤维组织增生，导致窦前区门静脉高压，进一步发展为肝硬化隐源性原因不明二、病理改变——3个特点肝细胞广泛变性、坏死残存肝细胞结节性再生肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成1.大体早期肝脏肿大，晚期可缩小（病毒性肝炎性），也可增大（淤血性、酒精性）。表面：弥漫性大小不等的结节和塌陷区。切面：岛屿状结节，周围纤维结缔组织包绕。2.组织学肝细胞水肿、脂肪变性，甚至坏死。残存肝细胞呈结节状再生和排列。正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶取代。汇管区因结缔组织增生而增宽。三、临床表现1.代偿期早期突出表现：乏力、食欲不振，可伴有恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻等症状。查体：肝脏轻度肿大、轻度压痛；脾脏轻至中度肿大。2实验室检查：肝功能正常或轻度异常。2.失代偿期——2个方面。（1）肝功能减退（2）门静脉高压症肝功能减退①全身：明显乏力，精神不振，不规则发热，体重减轻，慢性病容，肢体水肿。②消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻。③出血倾向和贫血：鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血——肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加。贫血——营养不良、吸收障碍、消化道出血、脾功能亢进。④内分泌功能紊乱（从考试的角度而言最重要！）：上腔静脉引流区出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌形成；男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育；女性月经失调、闭经、不孕等——为什么？雌激素水平增高（肝脏灭活雌激素功能减退）肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱——钠和水在肾脏重吸收增加。钠水潴留是引起尿量减少、水肿、腹水形成和加重的主要原因之一。肝硬化：肝功能减退表现——内分泌功能紊乱（TANG）（2）门静脉高压症脾大侧支循环建立腹水1）脾大脾为什么会大？憋淤血而大，多为轻、中度肿大；消化道出血后可暂时性缩小；脾大伴有血细胞减少——脾功能亢进。2）侧支循环建立和开放：肝硬化——门静脉高压表现3-2——侧支循环开放——食道-胃底静脉曲张（TANG）食管和胃底静脉曲张——肝硬化特征性表现。肝硬化——门静脉高压表现3-2——侧支循环开放——腹壁静脉曲张（TANG）水母头腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。（与下腔静脉梗阻鉴别）3）腹水——肝硬化失代偿期最常见（75%）和最突出的表现。重点——为什么会有腹水？（机制）门静脉压力增高：超过2.9kPa（300mmH20），腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；3低蛋白血症：白蛋白30g／L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。四、并发症——6！并发症相关考点1.上消化道出血1）肝硬化最常见的并发症。2）出血病因：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病急性胃黏膜病变等。3）表现：突然大量呕血和（或）排黑便，易导致失血性休克，诱发肝性脑病，死亡率很高。2.肝性脑病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。3.感染·机体抵抗力低下——自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等。·自发性腹膜炎多为G-杆菌感染，表现：腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有腹膜炎体征。4.原发性肝癌肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水。5.电解质和酸碱平衡紊乱1）低钠血症：与长期摄入不足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀释性）等有关。2）低钾低氯性碱中毒。6.肝肾综合征1）“三低一高”：少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。2）机制:肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。▲肾脏本身无重要病理改变——功能性肾衰竭。马上小结：肝硬化的6个易混题（TANG）A.食道胃底静脉曲张B.腹水C.上消化道出血D.肝性脑病E.肝癌1.特征性表现A2.失代偿期最常见的表现B3.失代偿期最突出的表现B4.最常见的并发症C5.最严重的并发症D6.最常见的死亡原因D五、辅助检查1.肝功能代偿期：正常或轻度异常；失代偿期：血白蛋白降低、球蛋白升高，白／球倒置。伴有重症肝坏死者：血清胆红素增高，转氨酶活性轻、中度升高，以AST（或GOT）增高为著。血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素浓度增高（肝纤维组织增生引起）。2.腹水检查：有助于肝硬化及并发症的诊断。并发症腹水常规特点下一步4性质细胞分类特点无漏出液白细胞100×106/L自发性腹膜炎漏-渗出液之间或渗出液白细胞500×106/L，以中性粒细胞为主腹水培养结核性腹膜炎渗出液白细胞增多，以淋巴细胞为主腹水ADA、抗酸杆菌检查发性肝癌渗出液，血性红细胞为主细胞学检查3.上消化道X线：食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。4.B超：可显示肝、脾；门静脉和脾静脉直径增宽；有腹水时可见液性暗区。5.内镜：静脉曲张的部位和程度。6.腹腔镜检查：可直接观察到肝脾情况，并可穿刺活检。7.肝穿刺活组织检查：假小叶形成——确诊。8.血常规：可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板减少。9.尿常规：胆红素和尿胆原增加。10.免疫功能：①细胞免疫：下降。②体液免疫：IgG、IgA水平增高，以IgG增高最为显著。③可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体等。④可检测到肝炎病毒标记物。六、诊断与鉴别诊断1.主要诊断依据（1）病史：病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病等。（2）临床表现：肝功能损害+门脉高压症。（3）体征：肝脏质地硬，表面有结节感，脾大，腹水征（+）。（4）实验室检查：白／球倒置，凝血功能障碍。（5）确诊：肝活检——假小叶形成。2.鉴别诊断病因/需鉴别的病鉴别点/下一步检查引起肝脾大的疾病血液病，代谢性疾病肝穿刺活检引起腹水和腹部膨隆的疾病结核性腹膜炎以结核中毒、胃肠道症状和慢性腹膜炎体征为表现，伴腹膜外结核病灶，血沉增快、腹水为渗出液，ADA升高，抗结核治疗有效缩窄性心包炎多为结核性，主要表现：颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉、脉压变小、心音遥远、腹水、肝大、下肢水肿肝癌血性腹水，可见大量红细胞；血清AFP增高易与肝硬化并发症混淆食管胃底静脉曲张破裂出血溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌内镜肝性脑病低血糖昏迷、脑卒中病史、体格检查、血糖和头部CT肝肾综合征慢性肾炎、急性肾小管坏死尿常规、肾功能、血电解质和酸碱测定七、治疗1.一般治疗①休息；②饮食：在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时，应禁食或限制蛋白质；有腹水时应选用少盐或无盐饮食；避免烟酒和粗糙食物；③禁用损伤肝脏的药物。2.药物治疗：无特效药，以少用药、选用必要的药为原则。3.腹水的治疗——重点！5（1）限制钠、水的摄入：钠盐摄入量：每日500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）。进水量：1000ml／d，大量腹水或明显低钠血症者应500ml／d。（2）利尿剂：潴钾利尿剂（螺内酯）+排钠利尿剂（呋塞米）肝硬化腹水治疗为什么要加用螺内酯？协同作用，能减少电解质紊乱（低钾）。利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。（3）放腹水+输白蛋白——难治性腹水。（4）腹水浓缩回输——难治性腹水。禁忌证是感染性腹水。（5）颈静脉肝内门体分流术（TIPS）——食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水4.门脉高压症的手术治疗：见下一节。5.并发症的治疗（1）上消化道出血、肝性脑病：见后。（2）自发性腹膜炎：强调早期、足量和联合应用抗菌药（主要针对G-杆菌兼顾G+球菌），用药时间2周。（3）肝肾综合征：无有效治疗，重在预防。应迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素；控制输液量、纠正水电解质失衡；补充白蛋白或腹水回输，以提高有效循环血量。在扩容基础上应用利尿剂；酌情应用血管活性药物如八肽加压素、多巴胺，以改善肾血流量。（4）肝移植——晚期肝硬化。【实战演习】肝硬化门静脉高压症最具特征性的表现是A.食管下段、胃底静脉曲张B.脾肿大，脾功能亢进C.腹壁静脉曲张D.腹水E.黄疸【参考答案】A关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是A.门静脉压力增高B.原发性醛固酮增多C.低白蛋白血症D.肝淋巴液生成过多E.抗利尿激素分泌过多【参考答案】B诊断肝硬化下列哪项意义较大A.肝脾肿大B.蜘蛛痣与肝掌C.深度黄疸D.食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损E.γ球蛋白明显增高【参考答案】D男性，57岁，肝硬化8年，查体有少量腹水，若使用利尿剂，首选6A.甘露醇B.螺内酯C.乙酰唑胺D.氢氯噻嗪E.呋塞米【参考答案】B肝硬化腹水治疗，一般不主张采用A.高蛋白饮食B.低盐饮食C.卧床休息D.强烈利尿剂E.腹水浓缩回输【参考答案】D肝硬化最常见的死亡原因是A.肝性脑病B.上消化道出血C.原发性肝癌D.自发性腹膜炎E.肝肾综合征【参考答案】A肝硬化最常见的并发症是A.上消化道大量出血B.感染C.肝性脑病D.原发性肝癌E.门静脉血栓形成【参考答案】A肝硬化失代偿期，属于肝功能减退表现的是A.脾肿大B.肝掌、蜘蛛痣C.腹壁静脉曲张D.腹水E.食管胃底静脉曲张【参考答案】B（共用备选答案）A.漏出液B.渗出液C.血性D.脓性E.乳糜性71.首先考虑为肝硬化腹水的是【参考答案】A2.首先考虑为肝癌腹水的是【参考答案】C第二节门静脉高压症大纲要求（1）病因和发病机制（2）临床表现（3）诊断（4）外科治疗一、病因和发病机制1.病因：按阻力增加的部位，分为3型。门静脉高压的病因（TANG）分型常见病因肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫肝内型窦前型血吸虫病窦后型我国常见：肝炎后肝硬化窦型肝后型Budd-Chiari综合征、严重右心功能衰竭和缩窄性心包炎【补充】关于Budd-Chiari综合征肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起，伴有下腔静脉高压，导致肝后门脉高压征。发病因素：①先天性大血管畸形；②高凝和高粘状态；③毒素；④外源性压迫；⑤血管壁病变等2.发病机制（1）脾大、脾功能亢进先出现充血性脾大；后有脾功能亢进表现，最常见白细胞和血小板减少。（2）交通支扩张：门静脉的交通支“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支1）食管下段、胃底静脉曲张：最具临床意义。此处静脉压力差最大，患者胃酸反流可腐蚀食管下段黏膜。坚硬粗糙食物的机械损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便等使腹内压增高，可能导致曲张静脉破裂，引发致命性大出血。核心总结：门静脉高压——食道胃底静脉曲张——上消化大出血（TANG）82）脐周和腹壁静脉迂曲：以脐为中心向上腹及下腹延伸，脐周出现异常明显曲张者，外观呈水母头状。3）直肠上、下静脉丛扩张：引起继发性痔。4）腹膜后：小静脉可明显扩张、充血。（3）腹水：原因见上一节。（4）肝性脑病：详见下一节。由于自身血流短路或手术分流，使大量门静脉血流不经过肝细胞，或肝实质细胞解毒功能减弱，致使有毒物质直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征。（5）门静脉高压性胃病：约20%患者发生，占门静脉高压症上消化道出血的5%～20%。原因