现阶段分级诊疗制度存在的主要问题及对策

现阶段分级诊疗制度存在的主要问题及对策随着新一轮医改的全面铺开，国家出台许多惠民利民的医改政策，但“看病难”问题仍然突出。大医院“人满为患”“一床难求”，与此形成鲜明对比的是基层医院、社区卫生服务中心“门庭冷落”。大医院大专家在忙着看头疼脑热的“基层病”，而基层医院、社区卫生服务站的医生因“无病可看”，只好被“闲置”，这一热一冷突显医疗资源的极大浪费。按照卫计委关于“保基本，强基层，建机制”的要求，建立一套分工明确，分流有序，各司其职的分级诊疗制度势在必行。一、现阶段分级诊疗制度存在的主要问题及原因1．传统的诊疗观念影响分级诊疗制度的实施。（1）患者选择医生的就医模式根深蒂固。2000年的卫生改革推出了“点名医疗”，即患者选择医院，患者选择医生的就医模式。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找“大医生”、找“名医”就诊，这种传统的就医模式影响了分级诊疗制度的实施。（2）健康知识宣传不到位。由于健康知识宣传不到位，群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”，“小题大做”，常见病、多发病到省市大医院就诊，吃力不讨好，浪费人力、物力。（3）一些大医院办院的指导思想偏离，优质医疗资源利用不充分。长期以来，由于财政补偿机制不够完善，医院被推向市场，为了追求更大经济效益，省市大医院凭借自己资源优势，盲目“做大做强”扩张床位，“越位医疗”，致使本该属于基层医疗机构做的事，都“揽括、代劳”。调查发现：省市级各大医院均住有10%左右的康复患者，普遍开设“体检中心”，没有充分发挥省、市优质医疗资源的作用。2．基层医疗机构的专业技术水平相对较低，难以“取信于民”，影响分级诊疗制度落实。（1）基层医疗专业技术人员总量不足，质量不高。按照国家规定，“床位在300张以上医院，床位与人员比为1:1.5”，大部分基层医院专业技术人才缺乏。2011年，以罗源县为例，县医院床位360床，应配备540人，但在岗职工仅427人（其中临时人员192人），缺113人。县级以下医疗卫生单位专业技术人才缺乏更为严重，大部分基层卫生院仅3～5名执业医师，2～3名助理执业医师。全县专业技术人员学历、技术职称偏低，本科以上仅占19%，大专及以下占81%，高级职称仅占7%，中级职称仅占25%，整个基层医疗队伍专业技术水平较低，服务质量难以“取信于民”，因此稍重患者（家属）即要求转省市大医院治疗。（2）规范化医师培训工作无法落实，影响基层医院医疗技术水平的提高。由于新医改政策的出台，群众由医疗需要转向医疗需求，原来看不起病的，现在看得起病，90岁以上住院开刀屡见不鲜，县级综合性医院部分科室人满为患，这就导致住院就诊患者增加与医疗资源相对不足的矛盾加剧。医生工作量加大，部分科室只能使用年轻毕业生参与诊疗工作，分担工作压力，免强维持医院正常运转。因此，短期内无法派出更多的毕业生前往三级医院进行三年的规范化培训，也影响了县、乡级医院医疗技术水平的提高。（3）省市大医院的急剧扩张也吸收了许多基层医疗机构的优秀人才。目前，省市大医院办院规模不断扩大，吸收大量优秀人才，由于大医院工作环境、学术发展前景、工资待遇明显优于基层医疗单位，导致大量各地基层医疗单位的优秀人才及应届本科毕业生被吸收到省市级大医院，基层医疗单位反而成了省市医院的人才培训“基地”和“跳板”，也进一步加剧了基层医疗卫生单位人才短缺。3．分级诊疗的机制尚未形成。（1）卫生行政部门至今尚没有制定一套行之有效的推行分级诊疗指导性意见和实施办法，仅在口头上倡导分级诊疗，没有实质性行动，各级医院各自为战，没有形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制。（2）信息化管理机制滞后，无法形成有效的分级诊疗管理的信息平台。目前各级医院信息化发展不平衡，省市大医院投入大，发展较快，基层医疗单位发展相对滞后，社区卫生服务站及卫生院几乎没有大的投入，信息管理系统简单，运作不正常，没有与省市级医院信息联网。同时省、市大医院与基层卫生院没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，因此无法实现资源共享，也影响双向转诊工作开展。（3）医保、农医保的报销机制没有从政策层面引导分级诊疗。目前，医保、农医保患者在各级医院报销比例虽然有一定差距，但档次还拉不够大。2011年，罗源县新农合补偿人次达16576人次，到省市医院诊疗人次占25%，补偿金占42.45%；到县级医院诊疗人次占48%，补偿金占39.99%；到卫生院诊疗占26.64%，补偿金占17.58%。以上数学显示，金字塔型的就诊机制和报销机制尚未形成，还不能够在政策层面引导居民“小病进社区，大病进医院”的分级诊疗。（4）分级诊疗的监督机制尚未建立。由于整个医疗系统分级诊疗指导意见、实施方案尚未出台，因此分级诊疗监督也无章可循，无从入手。各级医院为了创收，无序收治患者，省市大医院“抽水机现象”显著，吸收了大量人才资源和各种本不属于他们治疗的患者，造成资源的及大浪费。二、实施分级诊疗的对策分级诊疗就是由三级医院（省、市级）、二级医院（县、区级医院）、康复医院、护理院及基层社区医院组成的医疗服务共同体，农民常见病、多发病在基层社区医院解决，大病预约转诊，依托县区医院与省市级医院对口协作关系，疑难重症通过绿色通道转诊三级医院，康复期患者需长期护理患者转到社区医院，建立三级医院与县区级医院的远程会诊系统，并在乡镇、社区居民建立健康档案，为家庭医生提供帮助，建立县、乡（社区）之间双向转诊信息系统。落实分级诊疗制度是公立医院改革的重要内容，能否做到各级医院“人尽其才，物尽其用”，确保有限医疗资源发挥到最大化，是决定改革成败的关键，笔者认为：1．转变观念、转换思维，提高居民、医务人员、医院管理者分级诊疗的认识。（1）要广泛宣传，开展健康教育，要向民众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变居民就医观念，合理引导民众分级诊疗。（2）要端正医院管理者及医务人员的分级诊疗意识。省市大医院应办成凝难、危重病的诊疗中心和教学、培训、科研基地，指导基层医疗工作，不盲目扩大规模，打造精品医院。要学习先进地区经验做法，如：南京军区医院采取积分制管理，严格控制科室加床数，床位使用率在90-95%的科室加分，96-100%的不加分不扣分，超过100%要扣分，同时与二级医院联动，医院严格限制开展小骨折、小外伤、阑尾炎这样小手术，不符合本院收治条件的患者，只简单处理后转下级医院治疗。各级医院要设立分级诊疗科，合理分流就诊患者，除急诊患者外，其它患者均应在社区、基层首诊，上级医院凭下级医院转诊证明，开通绿色通道，收住入院。省级医院取消“体检中心”，把体检、康复医疗工作还给区县级基层医院来完成，不做“眉毛胡子一把抓”的事，充分发挥省级医院优质资源的作用。（3）要改变就医模式。要改变传统“患者选择医生”的模式，全面推行分级诊疗制度，合理利用各级医疗资源。要在政策层面引导群众分级就医，每个患者就诊就必须先由社区卫生服务中心或基层卫生院开始，逐级转诊分流（急诊除外），避免“全省人民上省立，全国人民上协和”的现象。2.要加强基层医疗技术力量的培养，加大基层医疗机构的投入。分级诊疗成败的关键在于基层医疗技术力量的强弱，基层医疗技术力量直接决定居民分级诊疗的信心，因此提高基层医疗服务能力是分级诊疗的核心内容。（1）要引进人才。要建立完善县（区）、乡（社区）两级床位及人员配置标准，要按照卫生部有关规定，以省市委（政府）的名义下发文件，下达基层医院的床位和人员配备标准，使县区级相关部门有章可循，按编招人，省市级要制定基层人才引进的优惠政策，对优秀大学生直接入编，要设立人才引进专项基金，鼓励医学院校的毕业生到基层、到农村工作。（2）要培养人才。省市级医院有指导、培养基层卫生人才的义务，要主动接受基层医院人才的进修培训，把对定点扶持医院人才培养成效纳入省市医院绩效考核指标。要建立基层医院人才与省市医院人才轮转培训机制，缩小基层人才与省市人才的水平差距。（3）要稳定人才队伍。政府要加大投入制定基层人才优惠待遇政策，在工资待遇、职称晋升、聘任、住房条件、子女就读、家属就业、创业基金等方面给予政策倾斜。要强化引进人才规范化管理，签定服务合同，明确服务年限、履行的责任、义务，完善人才流动约束制约机制，在合同期内严格控制人才的流动，省级卫生行政部门要制定稳定基层人才的干预措施，防止在合同期内人才单方违约，流动到省市大医院。（4）加强上级医院对基层医疗机构的扶持力度。要落实省市医院扶持基层卫生政策，制定扶持基层医疗卫生工作计划，派出的医生必须具备较强的指导基层业务工作能力，不走过场、不流于形式、不应付了事，省市卫生部门要加大对下乡人员监督、考核、评估的力度，不断提升下乡帮扶的质量，提高基层医疗技术水平，为有效合理的分级诊疗奠定技术基础。3.转变工作机制，建立适合各地实际的分级诊疗制度。（1）要建章立制。要由政府卫生行政部门牵头制定分级诊疗工作指导意见，实施办法。要制定各级医院诊疗的病种，双向转诊标准，以及考核、评估的方法，制定双向转诊的约束制约机制。（2）要完善信息系统建设，依托信息平台为双向转诊，分级诊疗提供信息技术支撑。各医院应加强分级诊疗科的管理，接收转诊患者，建立绿色通道，确保转诊顺畅。要整合居民个人卫生信息，包括九项基本公共卫生服务情况及体检、检验、检查等内容，丰富健康档案，实现资源互通、共享，避免重复检查，减少资源浪费，提高工作效率，最终要在全市全省甚至在全国范围内建立资源共享互通平台。（3）要完善财政补偿机制。财政补偿机制建立的完善程度是决定医改成败的关键，合理的财政补偿机制的建立可以避免各级医院的趋利行为；各级政府必须出台各级财政最低补偿标准、财政支出比例和补偿方向，制定有效的监督制约机制，防止政府财政投入的“随意性”，做到“不哭的孩子也有奶吃”，避免医院管理者“挖空心思搞创收”，“全心全意拉患者”，“眉毛胡子一把抓”，影响分级诊疗制度的进一步落实。（4）要完善新农合、医保患者的报销机制。要用经济的杠杆落实分级诊疗制度，缓解大医院“看病难”，基层医院“吃不饱”的现状。要降低基层医疗机构的报销准入门槛，提高基层医院报销比例，根据各地报销情况，在保证医保基金安全的前提下，调整提高基层医院诊疗报销比例，使更多的居民“得实惠于基层”。（5）要加强分级诊疗的监督指导。各级卫生行政部门牵头，医保、农医保配合，根据分级诊疗工作的指导意见和实施方案，定期对各级医院的分级诊疗工作开展督查，及时发现问题并进行整改，确保各级医院诊治病种分流合理、就诊有序，合理利用有限的医疗资源。分级诊疗制度是本次医改全新的理念，是实现医疗资源合理利用的有效方法，没有固定的模式，也是一个长期的过程，不能一蹴而就，只能根据各地的实际情况，积极探索，采取不同的方式、方法，因地制宜地开展工作，只要政府重视，部门积极参与，统筹协调，正确引导，全社会齐心协力，分级诊疗工作一定能稳步推进。