甘温除热法研究心得

甘温除热法研究心得李东垣根据《内经》“损者益之，劳者温之”之旨，制定补中益气方、治疗饮食劳伤，脾胃气弱，内伤寒热之证。李氏说:“内伤脾胃，乃伤其气;外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之;伤其内为不足，不足者补之……”。因而立此甘温除热方剂，后世所谓“甘温除大热”。李氏又说:“饮食不节则胃病，胃病则气短。精神少而生大热……，形体劳役则脾病，脾病则怠情，嗜卧，四肢不收，大便塘泻”。可以理解，脾胃为营卫气血之源，饮食劳倦伤及脾胃，中气虚损，脾气不升，清阳下陷。便泻、脱肛等皆因气血虚损，不能托邪外达。柯琴曰:“昔东垣以此三味(所指黄芪汤:人参三分，黄蔑一钱，甘草五分)能泻火，补金培土除烦热之圣药”，加升麻三分，柴胡三分，当归二分，白术三分，陈皮三分组成。综合上述所论，先祖东垣所立“甘温除热”方机理大概是所治之证应是脾胃内伤，谷气不胜阳气，下陷阴中而发热者。方药组成:“以此三味，即黄芪汤(后世亦有说保元汤，药味加肉桂五七分，黄芪、人参各三钱，甘草一钱)为方剂主体。黄茂为君，人参、甘草为臣，白术健脾，当归补血，陈皮理气，共为佐药。清阳的升麻、柴胡以为引使，整体方药性味甘温。李氏认为:“火与元气不两立”，这是他制定本方的指导思想。补中益气汤乃甘温除热之代表方剂，亦不是不可以加减。李氏本人治脾胃方，俱是益气，去当归、白术，加苍术、木香便是调中，或加麦冬、五味子清暑，这正是医不执方，亦是医必有方。除方药加减外，所治之证亦有变通。益胃升阳汤即补中益气加黄芩、神曲而来。腹痛者加白芍，有热用黄芩，佐桂三五分以调之，肺热咳嗽减人参。现代我们应用甘温除热法也比较灵活，有加荆芥、防风标本兼治，有加石膏、知母清气分之热，有加玄参，生地滋阴退热等。加减灵活应以不超越制方范围为本，药方组成或药量比例、整体汤液性味应以甘温为妥。李氏制定本方治劳倦形衰，后来发展为治崩漏。近代临床发挥广泛，如配合肿瘤化疗、产后发热、系统性红斑狼疮、肾病综合征、白血病等随证加减以补气升阳。四君子汤以参术苓草甘阴益胃，有健运之功，具冲和之德，故为君子、盖人之一生，以胃气为本，胃气存则生，胃气败则亡。古人治气虚以四君子，治血虚以四物，气血俱虚者以八珍加黄茂、肉桂名十全大补。去川芍行血之味而补血，因以奏其功;以远志之苦入心以安神定志，使甘温得化而为血，以奉生身。又心性苦缓，必得五味之酸，收敛神明，使营行脉中而流于四脏，名曰养荣，治脾肺俱虚。补中益气与归脾虽同出保元，却有升举胃气和滋养心脾之异。归脾用酸枣仁、龙眼肉、远志、茯神宁心安神，佐木香少许，调顺诸气，畅和心脾。建中治风木内干中气，甘草、饴糖、大枣培土以御木，姜、桂、赤芍平木驱风，故名建中。生脉即人参、麦冬、五味子3味组成，一补、一清、一敛，养气之道备矣，名日生脉。人参蛤蚧散补气清肺，止咳平喘，治肺痿咳嗽。参苓白术散治脾胃虚弱，运化失职，湿自内生，补其虚，行其滞，调其气。如此等等，举不胜举，和甘温除热方有相近之处，亦各有所别，各有所长。甘温除大热，原旨是除大热，而不是清热泻火。所指大热不比外感无汗之热，也不比白虎汤证大汗、大渴、脉大、身大热，更不比阳明腑实热结之热，而是气虚身热、内伤之热，是烦热。笔者不认为将所有补益之剂均作为甘温除热之剂是正确的。临床心得有治气虚发热，有治血虚发热，有气血并治;有治阴虚发热，有治阳虚发热，有‘阴阳兼治。一概说成甘温除热是欠妥的。甚至将东垣所告诫的:“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之”，将辛温解表也说成甘温除热，这就远离了先祖东垣制定本方的宗旨，超越了东垣所论涉及的范围。