第一单元水电解质代谢和酸碱平衡失调

第一单元水、电解质代谢和酸碱平衡失调【字体：大中小】【打印】第一节水和钠的代谢紊乱正常人每日排出水分2000～2500ml。1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；以上两项合称非显性失水3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出；4.尿1000～1500ml；肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官,正常人每日代谢产生的大约600mmol的溶质（主要是蛋白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml。饮水1000～1500ml半固态和固态食物含水约700ml机体代谢内生水每日300ml另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g（含钠77mmol，细胞外钠142～145，细胞内钠10），氯化钾3～4g（细胞内钾150，细胞外3.5～5.5）。例题：1.维持机体体液平衡的主要器官是A.肺B.缓冲系统C.肾D.皮肤E.肝答案：C2.禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为A.水2000～2500ml，钠10g，氯化钾B.水2000～2500ml，钠5g，氯化钾C.水3000～3500ml，钠5g，氯化钾D.水1500～2000ml，钠3g，氯化钾E.水1500～2000ml，钠4g，氯化钾答案：B一、等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。例题：外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是A.原发性缺水B.低渗性缺水C.等渗性缺水D.高渗性缺水E.水过多答案：C1.病因（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。2.临床表现少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24～28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒。当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。例题：等渗性缺水的临床表现为A.短期内体液的丧失达体重3%时有休克B.休克常伴有代谢性酸中毒C.明显口渴D.化验检查见血清Na+降低E.化验检查见尿比重在1.010以下答案：B3.诊断病史临床表现实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高），尿比重增高，血Na+和Cl-浓度仍在正常范围内。4.治疗（1）积极治疗原发病（2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2～2/3，按体重60公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其Na+和Cl-含量均为154mmol/L，其中Cl-含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）两种。补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，K+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。（见尿补钾）例题：1.治疗等渗性脱水理想的液体是A.5%碳酸氢钠B.等渗盐水C.平衡盐溶液D.5%葡萄糖E.小分子右旋糖酐答案：C2.仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致A.高钠血症B.高氯血症C.水过多D.代谢性碱中毒E.低钙答案：B二、低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压而尽量保持血容量。低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量略高。在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加，使肾脏冲洗排钠，Cl-和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。例题：低渗性脱水主要指A.血钾低B.血钙低C.血镁低D.血钠低E.血磷低答案：D1.病因（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，钠随着大量消化液丧失；（2）大创面慢性渗液；（3）肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。2.临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。（3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。例题：女性，50岁，因反复呕吐5天入院。血清钠118mmol／L，脉搏120次／分，血压70／50mmHg。应诊断为A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.中度缺水E.重度缺水答案：C试题点评：根据血清钠水平可诊断重度缺钠3.诊断（1）依据病史及表现；（2）尿Na+和Cl-明显减少；（3）血清钠低于135mmol/L；（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；（5）尿比重常在1.010以下。4.治疗（1）积极处理病因；（2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1/2（即15g），在第二天补给；重度缺钠时，因常有休克（低钠性休克），应先补足血容量后给以输入高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml；需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算：需补充的钠盐量（mmol）＝［血钠正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）］×体重（kg）×0.60（女性为0.50）例如体重55kg的女性病人，测得血Na+为118mmol/L，则需补充的钠盐量＝（142－118）×55×0.50＝660mmol。按17mmolNa+=1g钠盐计算，则660mmolNa+约为39g氯化钠。当天应给需补充的钠盐量的一半（19.5g）和日需量4.5g，共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml，再补给等渗透盐水约1000ml。然后可测定血清Na+、K+、Cl-和作血气分析（或二氧化碳结合力），作为进一步治疗时的参考。例题：成人血清钠检测值为125mmol／L，估计每公斤体重缺氯化钠的量为A.0.25～B.0.50～C.0.80～D.1.05～E.1.30～答案：B（3）缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml；（4）尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。三、高渗性缺水又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。1.病因：（1）摄入水不足：食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足（2）水分丧失过多：高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷2.临床表现（1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2～4%；（2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4～6%；（3）重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%.3.诊断（1）病史和表现（2）尿比重高（3）血清钠在150mmol/L以上（4）RBC，Hb，HCT轻度增高4.治疗（1）尽早去除病因；（2）补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液；计算补液量：①根据临床表现，按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2～4%，补液量1000～1500ml，中度缺水按4～6%，补液量2500～3000ml；②按血钠计算：补水量（ml）=（血钠测得值－血钠正常值）×kg×4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。（3）因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；（4）尿量达40ml/h后应补充钾盐；（5）经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。三种脱水比较：钠水相伴，水和钠反中庸。正常值135－150高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水病因进水量不足，排出量过多，如长期禁食、出大汗、气管切开等慢性十二指肠瘘、体液急性丢失后只输入糖水，未输盐水体液急性丢失如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等病理生理失水大于缺钠，细胞外液低渗，早期ADH分泌减少，尿量多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少失水小于缺钠，细胞外液高渗。细胞内脱水，ADH分泌增多，尿量减少失水与缺钠比例相当，以细胞外液丢失为主，如不补液，可转变为高渗性脱水；如补水不补盐，则转变为低渗性脱水临床表与分度轻度明显口渴，失水占体重2%～3%无口渴，乏力、头晕、尿量不减、比重低，失盐0.5g/kg口唇干燥，脱水征，脉搏细速、血压偏低，失水占体重4%～6%中度严重口渴，乏力、尿少、比重高，皮肤弹性减弱，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重4%～6%除上述症状外，皮肤弹性差，恶心、呕吐，脉搏细速、血压偏低，尿少、比重低，失盐0.5～0.75g/kg口唇干燥，脱水征，脉搏细速、血压偏低，失水占体重4%～6%重度上述症状加重，高热、昏迷、抽搐，失水占体重的7%以上上述症状加重，出现休克，失盐0.75～1.25g/kg上述症状加重，出现休克，失水占体重的7%以上化验血钠（mmol/L）＞150轻度＜135中度＜130重度＜120正常范围波动治疗原则1.饮水2.先补5%葡萄糖水，后补适量盐水和钾盐1.先补等渗盐水2.严重病例适量补高渗盐水首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半，但先盐后糖副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理