用药安全的风险防范.

用药安全的风险防范用药安全风险防范的概念患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3。用药安全是患者安全的重要组成部分,是医疗质量的核心！用药安全风险防范是通过对医院药物使用过程中风险因素的收集、分析、制定防范措施，从而保障患者用药安全，避免职业风险，创建良好职业环境。从技术上、组织上和管理上采取有利的措施，解决和消除不安全因素，防止事故的发生。安全问题不容忽视用药安全成为全社会关注的焦点6岁女童医院输液后身亡家属称护士未做皮试（2010、12）广州红十字会医院输过期药致死事件（2012、03）常州市三院将鼻饲液误输入静脉事件（2010、06）彭州市妇幼保健院产科误将酒精输入静脉事件（2011、03）其他案例…………护士在安全用药方面有非常重要的地位管药配药给药----注射、口服、外用、患者自理不良反应的监测护士是为患者配药给药的直接操作者，在保证安全用药的工作中担负着特别重大的责任护士——实施医疗行为的最前线杜绝用药错误的最后关口一、安全用药存在的风险因素与医嘱处理方面有关与药品的储存有关与药物的配置有关与用药的过程有关与核心制度落实不到位有关包括与药品质量的缺陷、用药差错、药品认知局限以及护士不合理用药有关与患者自身的机体和能否耐药有关用药错误要分析鱼骨图二、安全用药的护理风险管理1.药品的管理2.细节的管理3.风险的管理药品的管理常用药品的管理例如（阿莫西林、阿奇霉素、罗红霉素）毒麻药品的管理例如（麦角酸、麦角胺、麦角新碱、麻黄素、硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠）精二类药品的管理例如（咪达唑仑、异戊巴比妥、咖啡因、芬氟拉明、溴西泮、利非他明）高危药品的管理例如（秋水仙碱、依前列醇、胰岛素、硫酸镁、阿片酊、缩宫素、硝普钠、浓氯化钾、磷酸钾、异丙嗪）抢救药品的管理例如（尼可刹米、洛贝林、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺、氨茶碱、地塞米松）药品的管理需冷藏药品的管理例如（胰岛素、丽珠肠乐、培菲康、富康特、磺酸、啊去库按、丙泊酚、宁粉煤，依托咪酯、人体组织粘合剂（艾碧福），人血白蛋白，鱼精蛋白）需避光药品的管理例如（维生素C、硝普钠、左氧氟沙星、培氟沙星、尼莫地平、亚叶酸钙、氨茶碱、呋塞米）需密闭药品的管理例如（氢氧化钠、氢氧化钾、氯化铵、氯化钙、乳酸、铬酸、浓硫酸、硫酸亚铁）规范病房药品管理1）各类药品的瓶签与药名相符，标签明显、清晰2）严格执行药品清查制度，及时清理近期失效药品，执行近效先出的原则杜绝过期药品3）急救药物及时补充基数4）内服、外用、注射、高危、毒麻药品应分别分类规范储存、使用和登记5）避免拆掉外包装及使用散装药物，外包装相近的药物避免混放在一起6）药品正确的储存（如避光、冷藏、密闭、效期等）高危药品管理高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。1）设置高危药品专柜药架，标识醒目，以示提醒2）医护人员严格掌握药理作用、使用方法3）护士配制、输注高危药品应认真核对4）加强高危药品的不良反应监测（如抗凝剂）细节的管理建立新药登记本在一种新药投入临床使用时，由负责配药的护士组织科室在班护士进行新药的学习将科室常用药物的配伍禁忌摘抄下来，制成一个小的配伍禁忌表，这样临床护理人员使用起来就会一目了然，很方便快捷改进识别病人的方法强化给药的准确时间改进发药流程细节的管理__环节的控制三个环节的控制医生开具处方时药师配方发药时护理人员给药时条形码技术的应用条形码技术的应用，可以有效的降低配方发药环节中人为因素造成的差错三个环节控制：护理人员给药时给药原则：严格执行查对制度按医嘱给药正确实施给药——准确的时间、剂量、药物浓度、途径、患者护士必须掌握静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。护士执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通，进行确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。对于一些特殊药物的使用护士需及时与医师或药师沟通。药物配置1.合适的溶媒2.合适的浓度3.现配现用（药物主张现配现用，尤其是抗生素）4.严格无菌操作制定规范用药流程1.医嘱处理—取药—配药—执行—观察---全程查对身份识别药物过敏史2.配药注意配伍禁忌现用现配避光3.巡回观察评价实施健康教育风险管理建立差错管理制度，针对系统而不针对个人鼓励报告差错，不惩罚报告人重视技术改进，减少差错发生科主任、护士长期质控,设临床用药指导小组定期核查,定期就防范差错进行回顾与培训制定高风险药品管理规范安全用药的护理风险防范策略1.查对制度落实情况2.交接班制度落实情况3.掌握药品相关知识程度新药抢救药品4.禁忌盲目执行医嘱为什么用？怎样用？5.每月填报用药安全检查表，体现持续质量改进提高临床用药的安全性。加强用药安全督查加强对患者的用药指导住院期间不使用患者自购药品（患者应在医生的指导下用药）积极上报药物不良事件尽量避免盲目合并的用药(合理用药包含安全、有效、经济与适当四个基本要素。)告知患者不可轻信滥用补药。不可轻信亲朋好友的介绍，乱用药，“是药三分毒”，用药实在是迫不得已，千万要谨慎！告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应认真观察患者用药后的反应在进行静脉输液或是加液体时，应观察片刻后再离开加强巡视和观察，认真仔细的获取患者的主观资料，及时发现用药后的反应，尤其在用药后10-15分钟是药物发生变态反应的高峰期。注意观察穿刺部位，如发生药物外渗及时采取措施1.立即停止输液，保留针头2.及时通知主管医生及护士长3.24h小时内进行局部冷敷，若植物碱类药物行热敷4.抬高患肢24-48h避免局部受压，促进血液回流5.行硫酸镁湿热敷6.严格交接班-加强局部皮肤观察发生输液反应的应急预案及处理流程【应急预案】1.立刻停止输液或者保留静脉通路，改换其余液体和输液器。2.报告医生并遵医嘱给药。3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4.记录患者生命体征、必要时予以吸氧、抽血，遵医嘱采取相应措施5.及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。6.保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。7.观察病情变化，做好护理记录，为其做好心理疏导，消除患者恐惧及紧张的情绪。8.患者家属有异议时，立刻按有关程序对输液器具进行封存。【处理流程】立刻停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→送检。用药错误的应急处理如出现用药错误，应立即停药。立即通知主管医生及护士长。严密监测患者神志及生命体征变化，有无过敏反应，及时有效的采取补救措施。将用错的药物或液体妥善保存，患者及家属有疑异时应按相关程序进行封存。迅速采取补救措施，避免或减轻对患者的身体损害。查看药物的注意一）包装相似，凭印象发药1.博利康尼倍他乐克2.舒降之悦宁定3.氨甲喋呤阿糖胞苷4.息斯敏里素劳二）名称相似，看头不看尾，看尾不看头。1.地巴唑他巴唑2.阿拉明可拉明3.氯化钠氯化钾4.必可酮必可灵三）剂量，数量差错。氨茶碱100mg错算成4支（0.25*4），致呼吸困难，患者死亡用药出现错误的实例用法交待不清楚，造成病人误用1.安定每晚1片，病人错看成每晚7片2.雷尼替丁每次0.15G，病人错看成每次15片3.沙丁醇胺片用法小儿每次1/3,看成一次吃1片每日3次，造成病人心悸来院投诉4.大部分控释药片不应口嚼碎服或掰开服5.达克宁霜、散、栓不同途径给药用途不同6.利福平眼药水、白内停不交待应将药片溶解后滴眼7.把包装中的干燥剂当药引子服用8.外用混悬剂不摇匀9.注射用中效胰岛素如不摇匀,剂量相差悬殊用药出现错误的实例误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液，致肠炎脱水病儿高血钾症死亡误将氯化钾注射液当作溴化钙注射液静注，致皮疹患者死亡正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。41床产妇甲,产后胎盘残留,临时医嘱，催产素10uim。39床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验。执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床，将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直收缩，被迫急行剖宫术。用药出现错误的实例误将产妇用药给其婴儿注射致死。产妇分娩男婴后,次日晨值班护士将产后用药麦角新碱0.2mg误作Vitk给男婴注射,20分钟后,婴儿全身紫绀、呼吸困难，虽经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。对于用药安全的防范1.对于不规范处方要有登记，并及时反馈给医生。不能猜、不能估计发药。2.岗位落实到人，麻醉药、精神药、效期药设专人管理。定期检查有记录3.坚持复核制度，双人签字，以示负责4.药房重地，非药房人员不得入内。如：公司推销员、朋友、孩子。5.工作时精神要集中，不准成堆聊天，保证工作环境安静有序。对于用药安全的防范6.加强药剂人员职业道德培训，对病人提出的问题和质疑要，仔细核对、耐心解释。7养成良好的工作习惯1).认真核对病人姓名、年龄、性别、品名、剂量2).配齐处方再一并发药，不要边配边发3).呼叫病人姓名，交待清楚用法4).药品打开包装后不要把口再封上5).标签、包装类似的药摆放要拉大距离6).补充药品时要核对药品名称剂量，不能凭印象和包装颜色7).注意效期，内服、外用药分开。8、严格执行差错登记制度，重大差错及时报告，并写出书面检查，在小组会上讨论，目的是吸取教训。9、如发错药，发生张冠李戴，当时处方顺序不要动，及时查找病历或找大夫，分析线索，找回错发药品氨茶碱药理作用：①松弛支气管平滑肌，也能松弛肠道、胆道等多种平滑肌，对支气管粘膜的充血、水肿也有缓解作用。②增加心排出量，扩张输出和输入肾小动脉，增加肾小球滤过率和肾血流量，具有利尿的作用。③增加离体骨骼肌的收缩力；在慢性阻塞性肺疾患情况下，改善肌收缩力。适应症：适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状；也可用于心力衰竭的哮喘(心脏性哮喘)。用法用量：1．成人常用量口服，一次0.1—0.2g，一日0.3—0.6g；极量：一次0.5g，一日1g。静脉滴注，一次0.25—0.5g，一日0.5—1g，以5—10%葡萄糖液稀释后缓慢滴注。注射给药，极量一次0.5g，一日1g。直肠给药，一般在睡前或便后，一次0.25—0.5g，一日1—2次。2．小儿常用量口服，一日按体重4—6mg/kg，分2—3次服。静脉注射，一次按体重2—4mg/kg，以5—25%葡萄糖注射液稀释，缓慢注射。氨茶碱禁用慎用：(1)交叉过敏，对本品过敏者，可能对其他茶碱类药也过敏。(2)可通过胎盘屏障，使新生儿血清茶碱浓度升高到危险程度，须加以监测。(3)可随乳汁排出，哺乳期妇女服用可引起婴儿易激动或出现其他不良反应。(4)下列情况应慎用；①酒精中毒；②心律失常；③严重心脏病；④充血性心力衰竭；⑤肺源性心脏病；⑥肝脏疾患；⑦高血压；⑧甲状腺功能亢进；⑨严重低氧血症；⑩急性心肌损害；⑩活动性消化道溃疡或有溃疡病史者；⑩肾脏疾患。用药须知：①强碱性，口服对胃刺激性大，应餐后服或服用肠溶片。肌注可致局部红肿、疼痛，现已很少用。②静注或静滴如浓度过高，速度过快可强烈兴奋心脏和中枢神经系统，引起心悸、心律失常、血压剧降、激动不安、失眠、头痛等，严重时可致惊厥，故应稀释后缓慢注射。③酸性药物可增加其排泄，碱性药物可减少其排泄。与西咪替丁、四环素、红霉素等配合，可延长本品的半衰期，故两药浓度可高于正常，易致中毒；静注时不宜与维生素C、去甲肾上腺素、促皮质素、四环素类抗生素配伍；氨茶碱不良反应：茶碱的毒性常出现在血清浓度为15-20μg/ml，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等，当血清浓度超过20μg/ml，可出现心动过速、心律失常，血清中茶碱超过40μg/ml，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至引