甲亢的误诊.

宁波市第一医院励丽甲亢的患病情况•近20年来，甲状腺机能亢进症（甲亢）患病率逐渐升高，达1-2%•食盐加碘，甲亢的临床表现趋于不典型。12/21/2019甲亢的误诊率•1990年报道的甲亢误诊率为9.15%[1]；•2007年报道的甲亢误诊率达12%[2]。•2012年中国误诊杂志统计的甲亢误诊率高达31.48%。12/21/2019[1]刘建平.临床误诊误治,1990,3(2):25.[2]谢文韬.中国误诊学杂志,2007,7(1):88.典型的甲亢三主征1.高代谢综合征2.甲状腺肿3.突眼12/21/2019甲亢的临床表现——多系统化亢奋，焦虑，易激动，烦躁不安，注意力不集中，失眠，怕热，多汗消瘦，食欲亢进腹泻，呕吐；肝损低钾性麻痹腱反射亢进肌肉震颤肌萎缩心悸心动过速血压增高白细胞减少月经紊乱性欲减退甲亢神经系统消化系统心血管系统肌肉系统生殖系统血液系统12/21/2019甲亢症状的发生频率（%）甲亢主要体征的频率（%）12/21/2019甲亢化验检查的异常频率（%）12/21/2019甲亢误诊的原因分析•甲亢的患病人群广泛化•甲亢临床表现多系统化，症状多样化•甲亢的临床表现趋于不典型•临床经验不足，诊断思维片面，病史采集不仔细，极易导致甲亢误诊。12/21/2019甲亢易被误诊的疾病（%）12/21/2019不典型甲亢老年甲亢：高代谢症群表现不典型，甲状腺肿、突眼表现不明显,，怕热多汗、食欲亢进、腹泻发生率明显低于中青年患者部分老年甲亢患者可以淡漠、食欲减退、嗜睡为临床表现老年患者因心脏病高发，老年甲亢患者伴发其他心脏疾病或退行性疾病明显高于中青年，极易误诊为冠心病等心脏疾病12/21/2019当出现以下几种情况时应警惕老年甲亢可能:1.新近发生的不明原因的房颤及其它心律失常者；2.HR90次/min，S1亢进，胆固醇降低者；3.老年患者不明原因的心力衰竭，经常规抗心力衰竭治疗效果欠佳，或反复发生者；4.突然出现纳差、消瘦，反应迟钝的老年患者。12/21/2019妊娠期甲亢•正常妊娠时母体出现一些代谢亢进的表现,如多汗、怕热、食欲亢进、易激动、脉搏快,甲状腺增大等,临床上均易与甲亢混淆•妊娠早期早孕反应也有食欲下降、恶心、呕吐、体重下降，易忽略甲亢的筛检12/21/2019以下表现可提供妊娠期甲亢的诊断线索:•怕热、多汗；•食欲增加,但体重随孕周增加不足；•休息时心率超过100次/min；•脉压50mmHg；•甲状腺肿、突眼、手颤•所有妊娠剧吐者均应检查甲状腺功能。12/21/2019消化系统表现的不典型甲亢•主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消瘦以及肝功能损害等消化系统症状–恶心、呕吐者以中青年女性患者较多，而肝功能损害者以中老年患者居多–患者腹痛往往部位不固定，性质不定，持续性疼痛及间歇性疼痛都有发生–肝损表现为不明原因的转氨酶升高、肝肿大、黄疸，往往缺乏明显自觉症状或仅表现为轻度消化不良•部分患者全身症状重，明显消瘦，四肢疲软，甚至出现恶病质12/21/2019甲亢的诊断——甲功12/21/2019甲亢的诊断——B超12/21/2019“火海征”甲亢的诊断——吸碘率检查12/21/2019甲亢的诊断——甲状腺ECT12/21/2019减少甲亢误诊的建议1.消化系统表现突出而缺少甲亢高代谢症候群的患者，尤其以某一消化系统临床表现为唯一表现时，应疑及甲亢并查甲状腺功能。2.患者症状体征不能明确指向某一疾病，或患者有多系统临床表现而难以确定诊断时，应将甲亢列入排查疾病行列，进一步补充采集病史和体格检查，从而确定是否需要做甲状腺功能检查。3.甲状腺功能检查应列为顽固性心律失常、顽固性高血压、四肢瘫软无力、肝功能损害、更年期综合征、神经精神疾患、骨质疏松等疾患的常规检查内容，以及时发现甲亢。12/21/2019减少甲亢误诊的建议4.临床医师应提高对甲亢的警惕性，坚持全面深入的病史采集和认真细致的体格检查，特别要注意有无消瘦或体重减轻、怕热多汗、心悸三大症状和心率快、甲状腺增大或结节、手颤三大体征。5.体格检查要重视颈部触诊，听诊甲状腺有无血管杂音，触摸手心和前臂皮肤是否潮湿多汗，观察有无手颤特别是手指细颤。6.临床上疑及甲亢，血T3、T4检测正常不能轻易放弃甲亢的诊断，应行敏感性更高的FT3、FT4及超敏TSH检查。12/21/201912/21/2019