甲状腺功能亢进症201659

5甲状腺激素甲状腺激素为甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）的统称。T3、T4均是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。6指甲状腺激素合成、贮存、碘化、重吸收、分解、释放：1.滤泡上皮细胞从血液中摄取氨基酸，在粗面内质网合成甲状腺球蛋白的前体，继而在高尔基复合体加糖并浓缩形成分泌颗粒，再以胞吐方式排放到滤泡腔内贮存。2.滤泡上皮细胞能从血液中摄取I-，I-经过过氧化物酶的作用而活化。3.活化后的I-进入滤泡腔与甲状腺球蛋白结合，形成碘化的甲状腺球蛋白。4.滤泡上皮细胞在腺垂体分泌的促甲状腺激素的作用下，胞吞滤泡腔内的碘化甲状腺球蛋白，成为胶质小泡。5.胶质小泡与溶酶体融合，碘化甲状腺球蛋白被水解酶分解形成大量四碘甲状腺原氨酸（T4）和少量三碘甲状腺原氨酸（T3），即甲状腺素。6.T3和T4于细胞基底部释放入血。甲状腺激素合成过程7下丘脑-垂体-甲状腺轴甲状腺激素的合成和分泌主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。血液中游离T3、T4水平的波动，负反馈地引起下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）及垂体促甲状腺激素（TSH）的增多或减少。TRH主要作用为促进腺垂体合成和释放TSH，亦有弱的促生长激素和催乳素释放作用。TSH刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并对甲状腺激素合成中从碘摄取到T4、T3释放的各过程均有促进作用。在上述调节过程中，血液游离T3、T4水平对腺垂体TSH释放的负反馈调控最重要。89甲状腺激素的生理功能1.促进三大营养物质代谢：促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢率(BMI)。2.促进骨骼、神经系统发育及正常功能维持：影响长骨和中枢神经的发育，婴幼儿缺乏甲状腺激素患呆小病；对成人则可维持中枢神经系统的正常兴奋性,缺乏时患甲状腺减退症。3.其他作用：产生类似肾上腺素β受体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收缩力10甲状腺激素的生物学作用甲状腺毒症(thyrotoxicosis):血液循环中甲状腺激素过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主的临床综合征。分为甲状腺功能亢进症和非甲状腺功能亢进症类型。甲状腺毒症定义根据甲状腺的功能状态分为甲状腺功能亢进症和非甲状腺功能亢进症类型。甲状腺毒症定义甲状腺功能亢进症：是甲状腺本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，包括弥漫性毒性甲状腺肿、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。甲状腺毒症定义非甲状腺功能亢进症类型包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。甲状腺毒症定义甲状腺毒症定义甲状腺毒症的常见病因甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症1.弥漫性毒性甲状腺肿2.多结节性毒性甲状腺肿3.甲状腺自主高功能腺瘤4.碘甲亢（IIH）5.桥本甲亢，6.新生儿甲亢7.垂体性甲亢(TSH腺瘤或TSH细胞增生）1.亚急性甲状腺炎2.无症状甲状腺炎3.桥本甲状腺炎4.产后甲状腺炎5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤、卵巢甲状腺肿）在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）最常见。占甲亢的80%～95%Graves病Graves病(GD)的概述Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。它与自身免疫性甲状腺炎同属于自身免疫性甲状腺疾病。本病有明显的遗传倾向。Graves病(GD)的病因一、自身免疫：TSH受体兴奋性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)增加。二、遗传倾向：复杂的多基因疾病，与HLA相关单卵双生子共显率30%～76%三、环境因素：细菌、女性激素、应激等。Graves病(GD)的发病机制1GD主要特征是血液中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，叫TSH受体抗体(TRAb)。TRAb有2种，TSH受体兴奋性抗体(TSAb)、TSH受体抑制性抗体(TSBAb)。TSAb与甲状腺细胞TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。TSAb升高为主的患者见于Graves病。母体TSAb可以通过胎盘导致胎儿或新生儿发生甲亢。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)增加。TPOAb和TGAb可使甲状腺细胞破坏。短期内可以破坏的甲状腺细胞释放出大量甲状腺激素。TPOAb和TGAb长期作用，甲状腺细胞破坏殆尽，导致甲状腺功能低下。TPOAb和TGAb升高为主的患者见于桥本氏甲状腺炎。Graves病(GD)的发病机制2Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化Graves病病理特点显微镜下：甲状腺上皮弥漫性增生；滤泡上皮细胞体积增大呈柱状；上皮增生常形成皱折或乳头体；滤泡内无胶质，或胶质很少；间质中有散在的淋巴细胞和浆细胞，也有淋巴样滤泡形成。肉眼下：甲状腺弥漫性肿大。Graves眼病(GO)的病理基础1.眶后组织淋巴细胞浸润2.球后大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致眼肌和眼外肌损伤、纤维化增生，眼肌和眼外肌肿胀。3.球后脂肪浸润。Graves病(GD)的主要临床表现主要临床表现有：1.甲状腺毒症，2.弥漫性甲状腺肿，3.Graves眼病，4.胫前黏液性水肿，5.指端粗厚。临床表现甲亢的症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸乏力、怕热多汗、身体消瘦、食欲亢进、大便频数或腹泻、女性月经稀少、可伴发周期性瘫痪或肌无力。甲状腺毒症(一)高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降等。(二)精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。(三)心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。甲状腺毒症(四)消化系统：稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。(五)肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪(TPP)。TPP伴发于GD和多结节毒性甲状腺肿等，20～40岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。甲状腺毒症(六)造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。(七)生殖系统：性功能减退、月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。弥漫性甲状腺肿甲状腺弥漫性肿大，质量中等，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。甲状腺肿的分度（WHO分度）0度：望、触诊阴性I度：甲状腺可以触及Ia：仅能触及Ib：除能触及，伸长颈部也能望及II度：正常颈部位置可见甲状腺肿III度：甲状腺达胸锁乳突肌（三）突眼（25%～50%）包括：1.单纯性突眼（良性）（1）上睑挛缩（2）上睑迟滞（vonGraefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、—复视、斜视、视力下降—眼球显著突出突眼度18mm二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼—眼睑肿胀，结膜充血水肿—眼球活动受限，严重者眼球固定—眼睑闭合不全临床表现浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）（四）其他表现1.胫前黏液性水肿见于少数Graves病，病因不明，好发于胫前区下1/3，亦可见于足背、趾、踝，局部皮肤增厚，突出表面，无压痛，淡红色或淡紫色，毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹。2.指端粗厚胫前黏液性水肿(1)胫前黏液性水肿(2)胫前黏液性水肿(3)杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征[机制]（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[诱因]感染,手术,创伤,放射性碘治疗等[临床表现]（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍、躁动、昏迷（4）恶心、呕吐、腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰、肺水肿2.甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转3.淡漠型甲亢（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低6.妊娠期甲亢（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因7.胫前黏液性水肿（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿8.Graves眼病（GO,TAO浸润性突眼)实验室和其他检查一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学直接反映甲状腺毒症的指标1.TT4、FT42.TT3、FT3综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1.131I摄取率2.甲状腺SPECTFT3、FT4是诊断临床甲亢的主要指标。反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标1.TSH测定：是反映甲状腺功能最敏感的指标。2.TRH兴奋试验3.T3抑制试验1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平2.131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对