甲状腺功能减退症的护理.

甲状腺功能减退症的护理内分泌一科知识复习•位于甲状软骨的下方、气管的两旁，分左右两叶，中间以峡部连右两叶，中间以峡部连接,重量15-30g,正常情况下，既看不到也摸不着。知识复习甲状腺激素作用•调节能量和物质代谢•产生热量、调节体温下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图下丘脑垂体甲状腺TRH:thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素＋:刺激－:抑制甲状腺激素主要内容一.概述二.分类三.病因及发病机制四.临床表现五.实验室检查六.诊断七.治疗八.护理要点甲状腺功能减退症（简称甲减）是多种原因导致甲状腺激素(TH)合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身性低代谢综合征。一.概述一.概述患病率•普通人群0.8~1.0%（女性较男性多见）•新生儿1/7000•青春期甲减发病率降低•成年期患病率上升，且随年龄增加而增加二.分类(一)根据病变部位分类1.原发性甲减2.中枢性甲减3.外周组织生物效应障碍引起，甲状腺激素抵抗综合征。二.分类(二)根据病因分类药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减二.分类(三)根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicahypothyroidism）二.分类（四）根据年龄分类•呆小病，起病于胎儿或新生儿者•幼年型甲减，起病于儿童者•成年型甲减三.病因及发病机制甲状腺性甲减的主要病因(占95%)自身免疫损伤：各种自身免疫性甲状腺炎如桥本甲状腺炎甲状腺破坏：手术、放射碘治疗碘过量抗甲状腺药物中枢性甲减的病因继发性甲减：—由垂体疾病使促甲状腺激素（TSH）分泌减少引起常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤三发性甲减—由下丘脑疾病使TRH分泌减少，导致垂体TSH分泌减少所致周围性甲减的病因•少见，多为家族遗传性疾病•受体前、受体以及受体后机制•甲状腺激素不能发挥正常的生物效应四.临床表现•发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征•以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现病情轻的早期病人可以没有特异症状畏寒、乏力、体重增加、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕四.临床表现典型病人1、粘液性水肿面容：可有表情呆滞、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大，声音嘶哑，头发干燥，稀疏，脆细2、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落。四.临床表现3、精神神经系统反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征性4、肌肉和关节肌肉松弛无力，常感肌肉关节疼痛、僵硬。受冷后加重。发育期间骨龄常延迟。5、心血管系统心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液四.临床表现6.血液系统：贫血7.消化系统：食欲↓、腹胀、便秘8.内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发垂体增大四.临床表现9.粘液性水肿昏迷诱因：严重全身疾病,甲状腺激素替代治疗中断,寒冷,手术,麻痹,镇静药等。(五低：低反应、低体温、低通气功能、低心率、低血压)嗜睡,低体温,呼吸徐缓,心动过缓,血压下降,肌肉松弛,甚至昏迷,休克等五.实验室检查血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定五.实验室检查贫血：血红蛋白轻中度降低•TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低致正常细胞正常色素性贫血•月经量增多致小细胞低色素性贫血•胃酸减少，维生素B12或叶酸缺乏致巨幼红细胞性贫血血清总胆固醇、甘油三酯升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别五.实验室检查131I摄取率减低TRH兴奋试验中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减：TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减：TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（不升高）原发性甲减：基值已升高，刺激后进一步增高。六.诊断1.临床表现甲减可能•无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳•反应迟钝、记忆力下降和听力下降•不明原因的浮肿和体力增加•不耐寒•甲状腺肿大而无甲亢表现者•血脂异常•无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降2.实验室检查血清TSH增高，FT4减低六.诊断3.病变部位的诊断TRH兴奋实验、影像学检查4.病因诊断自身抗体测定、细胞学检查、影像学检查七.治疗1.病因的预防及治疗对有些病因，如能及早发现，可减少发病。2.替代治疗无论何种甲减，均需TH替代。目前应用较多的TH，一般首选左甲状腺素（L-T4）。替代治疗注意事项：•终生用药•替代剂量个体化•起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病•病程长者、病情严重者，开始治疗时加用少量皮质激素•治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标，监测甲状腺功能，以血TSH稳定在正常范围为佳。替代治疗注意事项：下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡重新建立时间治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标定期检测体重、心功能和骨密度在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等适量加量注意鉴别继发性甲减粘液性水肿昏迷的治疗1、补充甲状腺激素：首选L-T3针：静注10μg，Q4h或L-T4针：首剂300-500ugiv，后50ugivqd或用片剂（鼻饲）：左旋甲状腺素片：首剂100-200ug，后50ugqd2、糖皮质激素氢化可的松：200mg~300mgqd粘液性水肿昏迷的治疗3、一般疗法及支持治疗保温：增加被褥或调节室温供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要时作气管切开控制液体出入量，如不发热，每日600～1000ml已足够禁用镇静剂和麻醉药4、防治感染，去除诱因八.护理要点1.评估要点一般情况：评估患者饮食、活动、体重、生命体征等。专科情况：评估患者有无易疲劳、怕冷、体重增加、食欲减退、腹胀、便秘、反应迟钝、心动过缓等症状及其程度，药物治疗情况、心理状态等。化验室检查：甲状腺功能测定、有无贫血、血脂情况等。患者和家属对甲状腺功能减退症知识的了解程度。八.护理要点2.环境要求保持环境安静，病室温度适宜，调节室温在22～23℃之间，注意保暖，避免病床靠近门窗，以免病人受凉。八.护理要点3.休息与活动注意休息，适当运动，避免劳累。合并心肾功能不全或黏液性水肿者，应卧床休息。八.护理要点4.饮食护理给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食。细嚼慢咽，少量多餐，食物注重色香味儿，以增加患者食欲。鼓励患者摄取足够水分，多吃新鲜蔬菜、水果等，保证足够的营养，保持大便通畅。八.护理要点5.基础护理按护理级别实施基础护理项目，做到三短六洁。避免皮肤损伤，加强皮肤护理：1.每日观察皮肤弹性及水肿情况，观察皮肤有无发红、发绀、起水泡或破损等2.若有皮肤干燥粗糙，可局部涂抹乳液和润肤油以保护皮肤，洗澡时避免使用肥皂；3.协助患者按摩受压部位，保持皮肤清洁，经常翻身和下床活动，避免血液循环不良而造成压疮。八.护理要点6.专科护理----便秘护理为卧床患者创造良好的排便环境，指导患者每日定时排便，养成规律排便的习惯，鼓励患者每日进行适当的活动，如散步、慢跑等。告知患者应多食粗纤维食物，如蔬菜、水果和全麦食品，促进胃肠蠕动。摄入适量的水分，以保证大便通畅。必要时，根据医嘱给与缓泻剂，并观察大便次数、性质、量的改变。注意观察有无腹胀、腹痛等麻痹性肠梗阻的表现。八.护理要点6.专科护理----体温过低的护理：加强保暖，调节室温在22～23℃之间。使用适当的方法使体温缓慢升高，如添加衣服，包裹毛毯，睡眠时加盖棉被，忌用热水袋保暖。冬天外出时戴手套，穿棉鞋，以免四肢暴露在冷空气中。八.护理要点6.专科护理----用药护理向患者解释甲状腺激素替代治疗的重要性和必要性，不可随意停药或变更剂量，及可能的不良后果。指导患者进行自我观察甲状腺素服用过量的症状，如出现多食消瘦、脉速、发热、情绪激动等表现，提示用药过量，及时通知医生，调整药物剂量。氢化考的松静滴时液速度不宜过快，滴速40滴/分左右为宜。注意测量体重，药物替代剂量与患者年龄及体重有关，治疗剂量应个体化。八.护理要点6.专科护理----粘液性水肿昏迷护理•⑴病情观察测生命体征及病情变化，注意有无甲减危象的诱发因素，如出现体温降低、呼吸减慢、心动过缓、嗜睡等应警惕甲减危象。•⑵一般护理指导病人避免受寒等诱发因素，保持环境温暖、舒适，指导病人适时增加衣服、被褥等。•⑶对症护理应注意保温，必要时使用空调，使室温在22~23°C范围，但一般不主张加温处理。保持呼吸道通畅，吸氧等。•⑷用药护理准备好治疗药品及抢救物品，建立静脉通道，遵医嘱及时准确的使用甲状腺激素、糖皮质激素等药物，配合对症、支持治疗八.护理要点7.心理护理关心患者，建立良好的护患关系，鼓励患者倾诉自己的思想，说出对自己外观及性格改变的感受，随时给与鼓励，使患者感受重视，鼓励患者家属多与患者沟通，以增强患者的自信心。鼓励患者学会自我照顾，参加社交活动，多结交朋友，以降低社交障碍的危机。八.护理要点8.出院指导嘱患者高蛋白、高维生素、低盐、低脂并富含纤维素饮食。嘱患者避免劳累、受凉、感染等诱因，慎用催眠、镇静、止痛、麻醉等药物。告知患者遵医嘱服药，解释终身用药的必要性,不得随意停药或变更剂量。指导病人自我监测甲状腺激素服用过量的症状，如出现多食消瘦、脉速、发热、情绪激动等表现，提示用药过量，应及时就医。给病人讲解粘液性水肿昏迷发生的原因及表现，使病人学会自我观察，若出现低血压、心动过缓，体温降低（35℃），应立即就医。长期替代治疗者6～12个月监测甲状腺功能，定期复查。谢谢