甲状腺疾病20156

瑞金卢湾分院内分泌科马晓英常见的甲状腺疾病上海交通大学医学院讲课内容甲状腺功能亢进症1甲状腺功能减退症2单纯性甲状腺肿3甲状腺肿瘤（结节）4甲状腺的解剖甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于甲状软骨下，气管第3、4软骨环前左、右侧叶和两叶间组的峡部组成侧叶高5cm，宽2cm，厚2cm峡部高、宽约2cm重20～30克，女性稍大，如超过35克即可触及人体最大的内分泌腺体，身体代谢的主要调控者。下丘脑-垂体-甲状腺轴TRAb上海交通大学医学院讲课内容甲状腺功能亢进症1甲状腺功能减退症2单纯性甲状腺肿3甲状腺肿瘤（结节）4定义甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合症，简称甲亢。上海交通大学医学院病因Grave’s病毒性多结节性甲状腺肿高功能腺瘤碘甲亢TSH介导的甲亢（垂体性甲亢）HCG相关性甲亢Grave’s甲亢最常见上海交通大学医学院Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占甲亢总数的85%器官特异性自身免疫性病：TSH受体抗体（TRAb）临床表现：高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿发病率可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性女性高发，女性：男性=4~6：1Graves病临床表现高代谢症候群甲状腺肿突眼Graves病临床表现——高代谢症候群-能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低-神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤-心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大-内分泌系统：交感兴奋-消化系统：多食消瘦、排便次数增多、肝功能异常-肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系统：月经减少、闭经、阳痿、男性乳房发育-造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少Graves病临床表现——甲状腺肿上海交通大学医学院为正常甲状腺的1.5-6倍，约30%老年患者甲状腺可不肿大。随吞咽活动，可有结节，有震颤或血管杂音。正常成人约20-30g。1度肿大2度肿大3度肿大Graves病临床表现——突眼具有特征性，突眼与甲亢不平行，60%以上Graves病可有不同程度的眼征：上海交通大学医学院非浸润性突眼（良性突眼）95%浸润性突眼（恶性突眼），5%，男性好发3级突眼18mm4级眼肌受累（复视）5级角膜溃疡Graves病实验室检查血清TH测定：TT3↑、FT3↑、TT4↑、FT4↑TSH↓,甲状腺自身抗体：TRAb（+）TPOAb,TGAb,TmAb其他：甲状腺吸碘率：吸碘率升高，高峰提前TRH兴奋试验T3抑制试验影像学检查:B超实验室检查TBG(甲状腺素结合球蛋白)TBG+T3→结合型T3TBG+T4→结合型T4FT3(游离型T3)0.3％TT3｛结合型T399.7％FT4(游离型T4)0.02％TT4｛结合型T499.98％TBG受雌激素、妊娠等因素影响而上升。受雄激素、强的松、低蛋白血症等因素影响而下降实验室检查TRAb属IgG的特异性免疫球蛋白，功能类似于TSH，作用于甲状腺滤泡膜上TSH受体，刺激甲状腺分泌过量的T3、T4，导致甲亢。是Graves病特征性的抗体。意义：①可作为病因诊断；②预后判断；③停药指标；④预测新生儿甲亢。上海交通大学医学院实验室检查131I摄取正常：3小时：5～25%；24小时：20～45%；高峰在24小时出现甲亢均高，并且高峰提前，甲减则相反一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别上海交通大学医学院诊断及鉴别诊断功能诊断症状+体征+甲状腺激素检测病因诊断抗体检测+甲状腺吸碘率+B超等鉴别诊断1.其他甲亢的鉴别2.与非甲亢疾病的鉴别诊断及鉴别诊断①早期轻症(如儿童及老人)⑤慢性结肠炎、胃病②神经官能症⑥冠心病③病毒性心肌炎⑦精神分裂症④周期性麻痹⑧单纯性甲状腺肿应注意有些病也有心悸、畏热多汗、代谢性亢进，如嗜铬细胞瘤、结核、风湿病上海交通大学医学院治疗一般治疗：注意休息忌碘补充足够的热量及营养失眠者可给予镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂上海交通大学医学院治疗针对甲亢治疗抗甲状腺药物131I手术上海交通大学医学院①硫脲类：PTU(丙基硫氧嘧啶）、MTU（甲基硫氧嘧啶)②咪唑类：Tapazal(甲巯咪唑)、甲亢平(卡比马唑)。治疗药物的的药理MMIPTU与血清蛋白结合很少80%-90%血清半衰期4-6小时1-2小时药物代谢肝病减少正常肾病正常正常胎盘通过多少乳汁浓度高低*临床上MMI可以一天单次服用，而PTU需要一天分三次服用。*PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。治疗ATD剂量、疗程分3个阶段：控制阶段:MMI30mg/d，或PTU300-450mg/d症状缓解，TH正常减量阶段：4周+/-减量MMI5-10mg/PTU50-100mg症状消失，ATD最小维持量维持阶段：MMI5-10mg/d，或PTU50-100mg/d维持1.5—2年*停药指征：TRAb抗体转阴性（2次,间隔3～6个月）上海交通大学医学院ATD的副作用轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，肝功能异常，所以开始药物治疗前应作血常规、肝功能测定。严重不良反应包括粒细胞缺乏症药物性肝损害剥脱性皮炎ANCA（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎治疗放射性碘治疗西方作为主要治疗甲亢方法，方法简便、安全、经济、疗效佳，药物性手术，缺点为易致甲减。原理：甲状腺具高度吸碘功能，较其他组织强几百倍，比血清中浓度大1千倍，131I半衰期8.04天，衰变时释放B及r射线，B射线占99%，衰变时B射线能量低，射程短(2～3mm)，基本为甲状腺所吸收，不影响周围组织，甲状腺内有效半衰期为3.5～4.5天。上海交通大学医学院治疗131I治疗适应症①中度甲亢，年龄25岁以上(甲状腺细胞有丝分裂在18岁左右终止，故25岁以上诱发癌变率几乎为零)；②长期药物治疗无效或治疗复发及ATD过敏者；③手术后复发；④合并肝、心、肾疾病不宜手术或不愿手术者；⑤某些高功能结节性甲亢者；⑥长期服药，随访、治疗有困难者，如偏僻地区的病人。上海交通大学医学院治疗反指征①结节性甲状腺肿“冷结节”特别是单发结节；②白细胞及血小板过低，目前认为白细胞2.0×109/L，中性粒细胞1.0×109/L,不宜；③重度甲亢，易诱发甲亢危象；④甲状腺极度肿大者。致甲状腺功能减退可能：第一年发生率4.5～5.4%，以后每年递增1～2%治疗后2～5年，90%以上需少量服用甲状腺激素预防性替代。上海交通大学医学院治疗手术治疗指征：①甲状腺明显肿大，有压迫症状；②结节性甲状腺肿有恶变可能者；③药物控制不佳，药物过敏，停药后复发；④长期服药，随访困难者。上海交通大学医学院治疗禁忌症①病情轻，轻度甲状腺肿大；②手术后复发；③老年患者兼有严重心、肝、肾疾病；④严重突眼者。手术前准备①控制甲亢，先用药4～8周至甲亢症状控制，心率、T3、T4恢复或接近正常；②手术前2周，加服复方碘溶液5～10滴tid，减少甲状腺充血、肿胀，也可用心得安作术前准备③手术前停用ATD。上海交通大学医学院治疗手术并发症①甲亢危象②喉返神经损伤③永久性甲减④永久性甲旁减上海交通大学医学院上海交通大学医学院讲课内容甲状腺功能亢进症1甲状腺功能减退症2单纯性甲状腺肿3甲状腺肿瘤（结节）4定义甲状腺功能减退症（甲减，hypothyroidism）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合症。其病理特征为粘多糖在组织及皮肤堆积，表现为粘液性水肿。上海交通大学医学院甲减的分类根据病变发生的部位分类1.原发性甲减（primaryhypothyroidism）甲状腺本身病变常见病因：自身免疫性、甲状腺术后、碘治疗后、药物性甲减2.中枢性甲减（centralhypothyroidism）下丘脑和垂体病变常见病因：垂体外照射、垂体手术后、产后大出血3.甲状腺激素抵抗综合症甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致上海交通大学医学院甲减的分类根据病变原因分类药物性甲减、手术后甲减、碘治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤术后甲减根据甲状腺功能减低程度分类临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）上海交通大学医学院临床表现1.面容2.皮肤3.心血管系统(包括浆膜腔积液、心包、胸腔、腹腔)4.神经精神方面，智力，记忆力，可出现反应性精神障碍，小脑症群－共济失调，颅N，嗅、味、听、视觉功能，周围N病变，深腱反射迟钝。5.肌肉骨骼系统6.消化系统，胡萝卜素肝内维生素A障碍7.内分泌系统，皮质激素半寿期延长，糖耐量曲线减低，性激素，发育障碍。月经过多，宫血，继发性闭经，生育功能，即使怀孕易流产，血PRL，蝶鞍扩大。上海交通大学医学院甲减临床症状的发生率症状％％畏寒70面色少华24浮肿63汗少21软弱无力58食欲20毛发变化58晕厥20皮肤粗糙50头痛14记忆力48低体温8便秘40反应慢、感觉迟钝8嗜睡30心悸气促8月经紊乱25舌体大8性欲25心前区疼痛2实验室检查血清T3T4FT3FT4——降低血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH升高，亚临床甲减仅有TSH升高。继发性甲减血清TSH正常或降低。甲状腺自身抗体TGAb.TPOAb诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标血RT－贫血：轻中度正色素性，少数恶性贫血血GPT、LDH、CPK：升高血尿酸(尿酸排泄减少所致)血脂：TG，Chol，LDL肾功能：小球滤过率，肾血流量及小管分泌功能上海交通大学医学院诊断及鉴别诊断诊断：临床表现及实验室检查，诊断并不难，关键是区别原发性和继发性甲减，如后者按前者治疗时易导致肾上腺皮质危象而死亡鉴别诊断：1、慢性消耗性疾病晚期的低T3综合征2、慢性肾炎(水肿型)，肾病综合征3、贫血4、其它：心血管病变、反应性精神病、继发性闭经及宫血等上海交通大学医学院治疗1、替代治疗，长期终身甲状腺制剂的应用、老年病人的特殊性2、对症治疗粘液性水肿昏迷、死亡率极高。争取时间，迅速恢复循环中甲状腺激素含量T325-50ugq12hv或L-T4200ugqdv恢复知觉后改为口服皮质激素的应用，琥珀酰氢考50-100mg/日对症处理，保温，纠正低血糖、低血钠及酸碱平衡胰岛素、镇静剂、麻醉剂慎用上海交通大学医学院上海交通大学医学院讲课内容甲状腺功能亢进症1甲状腺功能减退症2单纯性甲状腺肿3甲状腺肿瘤（结节）4定义单纯性甲状腺肿（simplegoiter）由于缺碘、致甲状腺肿物质增多或甲状腺激酶缺陷而引起的一种疾病。本症的特点是甲状腺代偿性肿大，根据流行病学一般不伴甲状腺功能失调。本症分为地方性和散发性两种。上海交通大学医学院临床表现发病年龄：青春期甲状腺肿：早期无症状晚期质地压迫症状疼痛恶变甲状腺功能一般正常：特例呆小症甲亢上海交通大学医学院诊断及鉴别诊断明确的流行病学史甲状腺肿大而甲状腺功能基本正常甲状腺吸碘率升高，高峰不提前有结节者需与甲状腺炎、甲状腺肿瘤及甲状腺癌鉴别上海交通大学医学院防治补碘甲状腺激素的应用手术治疗上海交通大学医学院上海交通大学医学院讲课内容甲状腺功能亢进症1甲状腺功能减退症2单纯性甲状腺肿3甲状腺肿瘤（结节）4发病率触诊成人甲状腺肿瘤(结节)3---7%。B超检查患病率20---70%。女性男性良性(8:1)恶性(2:1)女性育龄期好发良性占绝大部分，恶性5%但近年有增多趋势病因确切病因不详可能与下列因素有关:1.遗传因素(原癌基因突变)2.放射线(治疗或接触包括核辐射)