甲状腺疾病实验室诊断.

甲状腺疾病诊断与检测的实验室支持甲状腺是人体最重要的内分泌腺之一，合成、分泌和贮存甲状腺激素甲状腺功能紊乱可对神经系统、心血管系统、骨骼系统等产生一系列的影响甲状腺功能紊乱实际上是一种常见而至今仍易被漏诊的疾病应重视甲状腺功能的检测，早发现和早治疗最常见的疾病之一免疫疾病的典型检测指标比较多受临床关注相对比较少发展的潜力很大前言在临床诊疗中，临床医师对甲状腺疾病的正确诊断需要高质量的实验室检查作为支撑。有时，临床高度怀疑的，如有明显的甲亢临床表现或伴有甲状腺迅速增大，通过甲状腺激素检验即可予以确诊。但多数甲状腺疾病患者的临床症状并不明显，这时只有通过生化检验或细胞病理学检查才能作出确诊判断。每个国家各个实验室在甲状腺激素检验上都有自己不同的策略方案。虽然我无法兼容所有这些不同观点，但是我希望本演讲的听众会赞赏我的努力，即综合不同意见推荐一个策略和方案，我相信本演讲包括了绝大多数在诊治甲状腺疾病中常用的有关甲状腺检测的特点专长及其局限性。历史回顾在过去的40年中，由于甲状腺生化检验的灵敏性和特异性的提高，以及细针抽吸活组织检查（FNA）的发展和细胞学技术的进步，显著地影响了甲状腺疾病的检测和治疗的临床策略与方案。20世纪50年代，我们只能采用一种血清甲状腺试验，即采用蛋白结合碘（PBI）技术来间接估计TT4。70年代初出现了竞争性免疫分析法（RIA）和非竞争性的免疫定量测定分析（IRMA）方法，特别是近来发光免疫方法的不断发展，改善了甲状腺激素测定的特异性和灵敏度。目前，血清测定可用于检测血液中TT3、TT4和FT4、FT3甲状腺激素的浓度。高新技术的标记免疫分析时间荧光分辨酶放大发光化学发光、电化学发光RIA、IRMA、ECLIA标记免疫电化学发光检测EElectroCChemoLLuminescenceIImmunoAAssay方法、仪器、试剂三位一体的特定自动化分析系统解决了大规模样本检测稳定、高效、快速等问题。是医学超微量分析的一次战略性革命。ECL(IA)Technology电化学发光技术的优点不使用同位素液体试剂，非常稳定(上机20°C可稳定最多12周)孵育时间短测量范围宽广(减少稀释及其重做)敏感度高TSH的最低检测值为0.005mIU/L甲状腺实验室诊断指标功能指标：总T4（TT4），游离T4（FT4）总T3（TT3），游离T3（FT3）促甲状腺激素TSH蛋白和自身免疫指标：甲状腺素结合球蛋白（TBG）甲状腺球蛋白（TG）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）TSH-受体抗体（TRAb）甲状腺肿瘤（MTC）标志物:降钙素CEA下丘脑–腺垂体–甲状腺轴下丘脑TRH垂体TSH甲状腺T3、T4㊉㊉㊀㊀实验室检查TT4、FT4、TT3、FT3：TT4、FT4评价甲状腺功能的意义大于TT3、FT3，因为T4全部由甲状腺分泌，直接反映甲状腺的功能。而T3仅有20%由甲状腺产生，其余80%产生于外周组织（由T4转换而来）。TT3、FT3对诊断T3型甲亢有独特作用。实验室检查与蛋白结合的甲状腺激素不进入细胞，因此没有生物学活性，其功能是循环中甲状腺激素的储存库。相比，微量的游离甲状腺素通过特异的膜转运机制进入细胞产生生物学效应。游离T4进入垂体前叶促甲状腺细胞，并在进入细胞内生成T3，通过T3参与对垂体TSH分泌的负反馈调节。总激素测定的不足及游离激素测定必要性TT3、TT4为结合型与游离型激素之和TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响一个24岁的年轻女性因心悸和焦虑就诊，心率95次/分，甲状腺不肿大，血清T4测定值升高。她有症状，无甲状腺病史。问题：她有甲亢吗?她正在服避孕药。这很可能是由于患者口服避药，刺激了肝脏产生更多的甲状腺结合球蛋白，使血清总T4升高，但游离T4水平正常。相反，一个肾病综合征患者，由于大量血浆蛋白从肾脏漏出，血浆蛋白浓度低，血浆蛋白与甲状腺素结合容量下降，测定T4结果是低的，但游离T4正常，甲状腺功能是正常的。导致TBG增高：妊娠新生儿病毒性肝炎避孕药导致TBG减低：肾病综合症激素肝功能衰竭实验室检查TSH：根据下丘脑-垂体-甲状腺轴的生理反馈机制，血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。它的改变发生在T4、T3水平改变之前。特别是超敏TSH测定方法（第四代，免疫电化学发光法）产生以后，它在诊断甲状腺疾病中的作用显得尤为突出。sTSH是国际上公认的诊断的首选指标。FT4、FT3：游离甲状腺激素是实现激素生物效应主要部分。FT4仅占T4的0.025%，FT3仅占T3的0.35%，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断甲亢重要指标。许多医院已经用这两个指标代替TT4和TT3来诊断甲亢。现在，TSH检测灵敏度的提高使得TSH可用于检测出甲亢和甲减。而且，甲状腺前体蛋白即甲状腺球蛋白（Tg）与血清降钙素（CT）的检测，已经分别成为处理甲状腺分化癌和甲状腺髓样癌患者的重要肿瘤标志物。自身免疫是甲状腺功能紊乱的主要原因，这个认识已促使甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和TSH受体抗体（TRAb）等自身抗体的检测向更为灵敏和特异的方向发展。下丘脑-垂体功能正常时，由于甲状腺激素通过负反馈抑制脑垂体分泌TSH和FT4浓度成对数/线性的反比关系。因此既可通过测定甲状腺主要产物T4（FT4较为合适）来直接评估甲状腺功能，也可因甲状腺激素负反馈调节脑垂体分泌TSH，通过TSH水平来间接评估甲状腺功能。高TSH、低FT4提示甲减，低TSH、高FT4提示甲亢。重要的是，要识别出由于血清TSH和FT4误导诊断的临床情况。这些包括了下丘脑和脑垂体的功能异常，如产生TSH的垂体瘤。同样，在甲状腺功能状态不稳定的过渡阶段，如甲亢或甲减治疗期或改变L-T4治疗剂量时，血清TSH早的值容易误导诊断。确切地说，需要6-12周的时间才能使垂体的TSH分泌达到与新的甲状腺激素水平的再平衡。TSH正常范围TSH上限过去20年间TSH上限由10mIU/L降至4.0-4.5mIU/LWhickham队列研究显示，血清TSH2.0mIU/L者20年后甲减风险增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5mIU/LTSH的正常上限可能降至2.5mIU/LTSH正常范围TSH下限过去20年间TSH下限由0升至0.2-0.4mIU/LTSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加TSH正常值参考范围0.27-4.2mIU/L需关注TSH正常值参考范围调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围NationalHealth&NutritionExaminationSurveyNHANESIIIJCEM87:489,200205101520253035Frequency(%)0.31.02.03.04.0TSH(mIU/L)Total17,353subjectsNothyroiddisease13,34495%TSH0.3-2.5MeanTSH1.49CP1335803-6TSH参考值区间最新公布的美国NHANESIIIUS调查显示：TSH值尽管存在性别、年龄、种族的差异，但不认为有必要在临床实践中考虑这些因素而调整参考值区间。血清TSH水平有昼夜变化，晚间达峰值，最低值见于10:00-16:00，约为峰值的50%。这种生物变化不会影响对试验结果诊断解释，因为对大多数门诊患者，临床TSH检测在8：00-18:00之间，而建立血清TSH参考值区间的样本也常在此时间段采集血清TSH的参考值区间至少调查100名经过严格筛选甲状腺功能正常的志愿者，从其对数换算值的95%可信限建立TSH参考值区间，这些志愿者具备：1)检测不到自身抗体、TPOAb或TgAb（用灵敏的免疫分析法）；2)没有甲状腺功能紊乱的个人或家族病史；3)没有可见或可触及的甲状腺肿；4)没有药物治疗。TSH参考值区间甲状腺功能正常者体内血清TSH浓度向着分布高值方向偏斜，出现较长的“尾巴”。经过对数转换后数值呈正态分布。在富碘的人群，典型的人群均值是1.5mIU/L。范围0.4-4.0mIU/L。但是，一般人群中轻度（亚临床型）甲减比较高发，看来目前人群参考值区间向上限值的偏斜，是因为包含了这些隐性甲状腺功能紊乱的人员在内。TSH测定的临床应用①甲状腺疾病的筛选：TSH-firststrategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值低危患者0.1~0.5mIU/L高危患者0.1mIU/LTSH测定的临床应用低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。高危患者指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。TSH测定的临床应用⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESST3综合征）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定。⑥中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，疑似中枢性甲减。⑦不适当TSH分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，垂体TSH瘤和甲状腺激素不应综合症。正是由于高的灵敏度水平，才能从轻度（亚临床）甲亢以及某些非甲状腺疾病(NTI)对TSH的抑制(0.01-0.1mIU/L)中鉴别出严重的Graves甲亢，Graves甲亢极度抑制了TSH(TSH0.01mIU/L)。最近10年，由于测定TSH灵敏度的提高，改变了应用TSH的诊断策略。目前认为：检测TSH比检测FT4能更敏感地诊断甲减和甲亢。现在某些国家提出将“TSH首选”策略用来诊断门诊患者的甲状腺功能紊乱（在TSH方法的功能灵敏度为≤0.02mIU/L的条件下）。有些国家仍倾向采用同时检测TSH和FT4的组合方法，因为“TSH首选”策略会漏诊中枢性甲减的患者或分泌TSH的垂体瘤。TSH正常FT4FT4甲亢FT3正常亚临床甲减继发甲减正常亚临床甲亢原发甲减垂体瘤或T3、T4不敏感综合征甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗(THR)通常是由于甲状腺激素受体(TR)，即TR-B受体基因突变引起。血清FT4和FT3特定地升高（从轻度升高到正常上限值的2-3倍），并伴有对TRH刺激的TSH反应正常或轻微升高。但是，应该认识到TSH分泌不是不恰当的，只是组织对甲状腺激素的反应减弱，需要更高浓度的甲状腺激素来维持正常的代谢状态。甲状腺激素抵抗THR的显著特征是：尽管甲状腺激素水平升高，但TSH不受抑制，以及对TRH反应是适当的。重要的是，在遇到到甲状腺激素升高伴有TSH反而正常或升高时，应该想到THR的诊断。这些患者常被误诊为甲亢，并遭受不恰当的甲状腺手术或放射性碘腺体消融术照射。甲状腺自身抗体(TPOAb，TgAb和TRAb)自身免疫甲状腺疾病(AITD)通过体液及细胞介导的机制，引起细胞损伤和甲状腺腺体功能改变。当致敏的T淋巴细胞和／或自身抗体与甲状腺细胞膜相结合，引起细胞溶解和炎症反应时，发生了细胞损伤。通过激活或阻断自身抗体对细胞膜受体的作用，引起甲状腺功能的改变。有三类涉及到自身免疫甲状腺疾病的主要甲状腺自身抗原。它们是甲状腺过氧化物酶(TPO)、甲状腺球蛋白(Tg)和TSH受体。与自身免疫性甲状腺疾病AITD密切相关的抗体甲状腺过氧化