甲亢-修改版

西南医科大学附属医院内分泌科王小洁甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）甲亢（GD）系指由多种原因导致甲状腺激素（thyroidhormone,TH）分泌过多引起的临床综合征。临床上呈高代谢症群，甲状腺肿大，突眼等特征。概述Outline甲状腺毒血症Thyrotoxicosis是由于血中甲状腺素过多作用于全身组织所引起的综合征.甲状腺功能亢进(hyperthyroidism):腺体本身产生过多甲状腺素非甲状腺功能亢进(Hyperthyroxinemia)分类甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢桥本甲状腺毒症滤泡状甲状腺癌新生儿甲状腺功能亢进Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%分类非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外源性甲状腺素替代治疗异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）分类Graves病弥漫性毒性甲状腺肿概述(Outline)Parry1825年首先报道，最早期称为Parry氏病1835年爱尔兰RobertGraves报道，英美称Graves病德国VonBasedow1840年描述，欧洲称Basedow病占甲状腺毒症80~85%，多见于女性（4～6:1)器官特异性自身性免疫病常有甲状腺毒症、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿（一）遗传1、家族性GD2、同卵双生甲亢共显率30~60%；异卵为3~9%3、GD与HLA的遗传易感性有关（国外华人HLAB46的易感性增高）一、病因和发病机制EtiologiesandMechanisms（二）免疫系统Ts功能下降、Th功能増强，使特异B淋巴细胞产生自身抗体主要是TSH受体抗体（TSHReceptorAntibobyTRAb）其他抗原有：TSH、TG、TPO、NIS等TSAbTSBAb甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激阻断型抗体TSAb(thyroidstimulatingantibody)TSBAb(TSHstimulatingblockingantibody)TSH受体抗体（TRAb）↑（二）免疫系统（三）感染耶尔森菌感染（四）精神创伤一、病因和发病机制环境因素作用免疫系统（有缺陷且与遗传有关）（精神损伤、应激、感染）引起TS细胞（抑制T淋巴细胞）功能、数量↓抑制减少辅助性T淋巴细胞（Th细胞）作用特异性B淋巴细胞产生一组异质性免疫球蛋白（TSH受体抗体）导致TH↑和甲状腺抗原表达增强一、病因和发病机制感染应激精神因素遗传基因病因甲亢二、病理(Pathology)NormalThyroidGravesDiseaseGravesDisease二、病理(Pathology)甲状腺：滤泡呈立方形或高柱状，可形成乳头状皱折突入滤泡腔内，腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴样组织增生眼：脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖、粘蛋白样透明质酸沉积，纤维增生，肌纤维增粗，变性胫前粘液性水肿：肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润，透明质酸沉积骨骼肌、心肌、肝三、临床表现(Clinicalsigns)甲状腺毒症(thyrotoxicosis)甲状腺肿(Graves’,Enlargedthyroid)眼征(Ophthalmopathy)特殊临床表现及类型甲亢甲状腺毒症突眼甲状腺肿临床表现ThyroidPhysiology甲状腺激素生理作用(1).能量代谢•增加组织耗氧量和产热量(脑、脾、性腺、肺、淋巴结、皮肤等除外),BMR↑•机制：钠泵数量和活性↑；脂肪酸氧化↑•甲亢BMR↑50~100%(2).物质代谢1.蛋白质代谢生理浓度：蛋白质合成↑,有利于生长发育大量：蛋白质分解↑甲亢：分解〉合成，消瘦、肌无力、骨质疏松2.糖代谢小肠对葡萄糖吸收↑糖原分解↑合成↓激素的升糖作用↑糖的利用↑→血糖↓•甲亢：血糖↑血糖↑血糖变化不大3.脂类代谢脂肪和胆固醇的合成↑脂肪的动员、分解，胆固醇分解↑↑胆固醇↓(3).对器官系统的作用•心血管系统心律↑，收缩力↑，心输出量↑甲亢：心肌肥大，甚至心衰•对神经系统提高CNS兴奋性甲亢：烦躁不安,多言多动,喜怒无常,失眠多梦甲减：言行迟钝,记忆减退,表情淡漠,少动思睡•消化系统肠蠕动↑,食欲↑,糖的吸收↑•骨骼系统骨质吸收和骨形成↑,骨生长和发育↑(3).对器官系统的作用临床表现突眼月经周期不规律/经期缩短孕期呕吐频繁流产甲状腺或糖尿病家族史紧张易激动睡眠障碍甲状腺肿大便次数增多皮肤潮湿\多汗声音嘶哑吞咽困难心率快\节律不规则不孕消瘦怕热多汗咽痛甲状腺毒症突眼甲状腺肿甲亢临床表现循环系统消化系统生殖系统运动系统精神神经系统临床表现（一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现（三）心血管系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统:（七）血液系统:（八）内分泌：（九）皮肤:一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤）甲状腺毒症临床表现--高代谢症群产热、散热怕热多汗能量消耗善饥多食糖IGT、DM脂CH蛋白负氮平衡消瘦、乏力多动多言紧张焦虑易怒失眠注意力不集中记忆减退•幻想•亚躁狂症•精神分裂症•偶淡漠•抑郁•手、舌震颤•腱反射亢进甲状腺毒症临床表现--精神、神经系统心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，I－II级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压↑舒张压↓甲状腺毒症临床表现--心血管系统排便次数增加便秘恶心、呕吐食欲亢进厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸脾大甲状腺毒症临床表现--消化系统甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎甲状腺毒症临床表现--肌肉骨骼系统增生性骨膜下骨炎临床表现_Graves肢端病临床表现_Graves肢端病闭经月经减少阳痿及男性乳腺发育血PRL、E增高甲状腺毒症临床表现--生殖系统临床表现IGT、DM原因：1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。3、甲亢又可引起胰岛β细胞损害，导致胰岛素分泌减少4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。甲状腺毒症临床表现--内分泌系统白细胞总数偏低周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多血小板寿命缩短甲状腺毒症临床表现--造血系统甲状腺毒症临床表现--皮肤改变皮肤:皮肤温暖潮湿㈡甲状腺肿大发生率94.3%，震颤，血管鸣甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功能腺瘤---单结节临床表现临床表现眼部表现单纯性突眼—甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性突眼—Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症临床表现㈢眼征25～50%伴有眼征，分为单纯突眼和浸润性突眼，单纯突眼，眼裂增宽，瞬目减少，突度＜18mm,常见眼征⒈凝视征（Dalrymple征）⒉辐奏无能征（Mobius征）⒊上睑挛缩征（VonGraefe征）⒋皱额减退征（Joffroy征）⒌瞬目减少征（Stellwag征）⒍眼睑颤动征（Rosenbach）临床表现：眼部表现眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状瞬目减少(Stellwag征)上睑挛缩(VonGraefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动特殊临床表现㈠浸润性突眼(Ophthalmopathy)⒈发病率约占5%⒉发病机理不明确,眶周组织自身免疫炎症反应有关。⒊病理基础：眶内和球后组织水肿、淋巴细胞浸润⒋临床表现：突眼程度与甲亢轻重无平行关系，有些患者仅有突眼而无甲亢表现，称为甲功正常的Graves眼病，常有眼内异物感，胀痛畏光、流泪、复视，眼突度超过参考值上限的3mm以上,结膜炎、角膜炎、角膜溃疡临床表现Nospecs分级标准相当于TES积分0级无症状和体征01级只有症状+眼睑退缩、回落12级（软组织受累）Grade0无0Gradea微小2Gradeb中等4Gradec显著63级(突眼度)Grade0-0Gradea-23to3Gradeb-25to6Gradec-94级(眼外肌受累)Grade0–无0Gradea–运动略有影响4Gradeb–运动明显受限8Gradec–眼球运动障碍125级(角膜受累)Grade0–无0Gradea–角膜点彩5Gradeb–角膜溃疡10Gradec–角膜云翳/坏死/穿孔156级(视力丧失)Grade0–20/300Gradea–20/30-20/606Gradeb–20/60-20/20012Gradec–20/20018临床活动性积分(Clinicalactivityscore,CAS)：1)眼球或球后疼痛或压迫感；2)眼球左右上下运动感疼痛；3)眼睑充血；4)眼结膜弥漫性充血；5)球结膜水肿；6)眼阜水肿；7)眼睑水肿；8)突眼度在1～3个月内增加2mm或以上；9)1～3个月内视敏度下降1行；10)1～3个月内眼球运动在任何方向下降5°或以下。以上每点为1分。0～2为无活动；3～6为轻度活动；7～10为活动。特殊临床表现及类型甲状腺危象甲亢性心脏病淡漠型甲亢T3型甲亢与T4型甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢胫前粘液性水肿甲状腺功能“正常”的Graves眼病甲亢周期性瘫痪ThyroidCrisis甲状腺危象诱因应激（感染、手术）、严重疾病、过量TH入血表现：T≥39℃P≥160次/分大汗、呕吐、腹泻、脱水甚至休克嗜睡、谵妄、昏迷部分发生心衰、黄疸甲状腺毒症性心脏病约10~15%，年龄越大发病率越高表现有甲亢有心脏长大和/或心律失常(Atrialfibrillation)和/或心力衰竭和/或心绞痛、心肌梗塞排除冠心病等其它心脏病甲亢控制后可恢复ApatheticHyperthyroidism淡漠型甲亢多见于老年人，易误诊，易发生甲亢危象主要表现淡漠、嗜睡、消瘦有时仅腹泻、厌食有时仅心房纤颤高代谢综合征、眼征、甲状腺肿大常不明显T3型甲亢与T4型甲亢T3型甲亢：症状常较轻TT3↑FT3↑，TT4、FT4正常见于：甲亢早期甲亢治疗中、甲亢治后复发缺碘地区的甲亢、老年T4型甲亢：TT4↑FT4↑，TT3、FT3正常见于：碘甲亢、严重疾病Subclinicalhyperthyroidism亚临床甲亢T3、T4正常，TSH降低可导致心血管、肌肉、骨骼损害患病率2～16％每年发展为甲亢比例为4～10％妊娠期甲亢妊娠合并甲亢体重不相应增加、肢体近端肌肉消瘦、休息HR100次/分应考虑血FT3，FT4，TSH0.5mU/LHCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）由于HCG作用于TSH受体抗体（-），HCG时甲亢减轻新生儿甲亢、产后GD、产后甲状腺炎Pretibialmyxedema胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿：胫前下1/3常与浸润性突眼同时或先后发生，同属于自身免疫病，多对称早期皮肤增粗变厚棕红色或暗紫红色斑块或结，边界清楚毳毛变粗皮肤粗厚，可覆以疣状物似象皮腿Myxedematousskinchanges四、实验室检查(LabWork)㈠血清甲状腺激素测定Thyroidhormones(THs)T3(3,5,3'-triiodothyr