甲状腺结节的诊治

甲状腺结节的诊治近年来，随着生活环境的恶化、高频彩超在临床的广泛应用和人们健康意识的不断提高，全球甲状腺结节检出率逐年增加。一般人群中，甲状腺结节通过触诊的检出率为3%～7%，而借助高分辨率超声的检出率高达20%～76%，但其中仅5%～15%为恶性肿瘤［1］。因此，除少数良性结节和大多数恶性结节需要手术治疗外，大多数甲状腺结节仅需非手术治疗［2］。尽管我国及欧美都制定了甲状腺结节及甲状腺癌的诊治指南，但是目前国内对甲状腺结节的处理无论手术指征还是手术方式都十分混乱，其中对甲状腺良性结节处理的不规范尤为突出。其主要原因，一是我国严重缺乏甲状腺外科专科医师，多数普外科医师都在开展甲状腺手术，这在二级及其以下医院十分普遍；二是严重缺乏对甲状腺专科医生的培训，也无准入制度；三是对疾病认识的学术分歧等。本文结合文献及自己经验，对甲状腺结节手术治疗的指征及手术方式的选择探讨如下。1手术指征a.甲状腺良性结节的手术指征我国教科书、专著及指南对甲状腺良性结节的手术指征描述十分清楚，概括如下。绝对指征：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）滤泡性腺瘤［细针穿刺细胞学检查（FNA）证实］；（3）毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节；（4）功能自主性腺瘤；（5）胸骨后甲状腺肿；（6）结节恶变或临床高度怀疑恶变；（7）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素，病人有强烈手术愿望。相对指征：（1）最大结节直径4cm；（2）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，病人强烈要求手术［3］；（3）策略性手术。b.甲状腺恶性结节的手术指征原则上甲状腺恶性结节均宜手术。分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）有远处转移不是手术禁忌证。甲状腺髄样癌（medullarythyroidcancer，MTC）有远处转移，如果转移灶能手术切除也应行手术，转移灶不能手术切除者是否行手术应该充分评估手术的获益及病人的意愿，如果病人充分了解，也可考虑行姑息性的减瘤手术。值得注意的是，肿瘤突破甲状腺被膜，局部不能彻底切除病灶及有远处转移的未分化癌（anaplasticthyroidcancer，ATC）不宜手术。甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）是目前业内关注的焦点之一，许多人认为目前对于PTMC的手术是过度治疗［4］。结合我国现状，笔者不完全赞同此观点，理由是任何晚期甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer，PTC）都是从PTMC进展而来，绝非癌症一发生就是晚期PTC。尽管尸解发现的PTMC与临床上的PTC相比发病率相差很大，但目前尚无确切的指标来判断哪些PTMC会进展，哪些PTMC会“休眠”；尸解只是一个“横断面”，不能反映PTMC的动态变化；10多年前的PTMC与现在的PTMC的生物学行为是否一样？PTC具有去分化的特性，尤其是随着带瘤时间的延长及病人年龄的增加，其去分化的可能性也增加。从国内外的报道看，cN0期PTMC淋巴结转移发生率为20%～66%，有的甚至更高［5-7］。即使5mm的cN0期PTMC，其颈淋巴结转移发生率也高达19%～66%［5，8-9］。因此，在我国严峻的就医环境下，慎言手术对PTMC是过度治疗。笔者认为，对于PTMC不要过度渲染，其仅代表肿瘤直径10mm及部分可能长期“休眠”，如果发生淋巴结转移或浸润甲状腺被膜及周围组织，就远非人们想象中的PTMC，一旦去分化为低分化或未分化甲状腺癌后，将很快危及病人的生命，作为病人，明白这些道理后，还愿意冒险不手术吗？因此，我们应该理性、客观地看待PTMC，应该将PTMC分为高危组及低危组进行分别对待。高危组：（1）预后不良亚型（高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型及实体/岛状型）；（2）癌灶直径5mm；（3）癌灶进行性长大；（4）癌灶突破或靠近甲状腺被膜，尤其是位于甲状腺后上分；(5)伴有或高度怀疑颈淋巴结转移；（6）45岁；（7）BRAT或TETER阳性；（8）有甲状腺癌高危因素。低危组：（1）经典的PTMC；（2）癌灶直径5mm；（3）癌灶位于甲状腺中间（不靠近甲状腺被膜）；（4）长期观察癌灶不长大；（5）不伴淋巴结转移；（6）45岁；（7）BRAT或TERT阴性；（8）无甲状腺癌高危因素。对于高危组的PTMC，应该与PTC一样限期手术。对于低危组，并非决对不手术，应该依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况而定。如果病人出于美观、手术并发症及侥幸心理要求（而不是医生建议），动态观察是完全可以的；如果是医疗资源紧张，应该在对PTMC观察的同时优先安排中晚期的甲状腺癌手术；如果在观察过程中发现癌灶进行性长大或出现淋巴结转移或病人坚决要求手术，都应该手术治疗。1.手术方式及适应证甲状腺手术包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫两方面。目前国际上的权威教科书及指南均指出，规范的甲状腺切除手术方式只有3种，即甲状腺腺叶（+峡部）切除术（lobectomy，LT）和甲状腺全（近全）切除术（totalthyroidectomy/neartotalthroidecomy，TT/NTT）［3，10-11］，而我国目前无论在甲状腺切除还是颈淋巴结清扫方面都很乱，甲状腺切除的手术除了上述术式外还有包块切除、大部（次全）切除、腺叶切除+对侧大部（次全）切除、腺叶切除+对侧包块切除、双侧大部（次全）切除、双侧包块切除等不规范手术。国内有的学者认为对良性甲状腺结节行腺叶切除是过度治疗，尤其是绝对不能容忍行TT/NTT。笔者认为，甲状腺的最小手术方式应该是腺叶切除，这绝非崇洋媚外。因为：（1）如果满足单发结节（4cm）的手术指征，患侧也无多少“正常”甲状腺组织；（2）由于甲状腺疾病谱的变化，甲状腺结节大多是或合并结节性甲状腺肿，由于法律规定及执行全民食盐加碘已经20年，非缺碘性甲状腺肿成为主流，其特点是补碘及TSH抑制治疗无效，非甲状腺全切除术后复发率高；（3）甲状腺功能几乎能为药物替代；（4）再发结节后手术并发症发生率远高于初次手术［12-14］；（5）随着手术技术的提高及手术设备的不断更新完善，初次手术（包括TT/NTT）的安全性很高。因此，如果以LT为最小的术式，一例良性甲状腺疾病如果符合手术指征，应该一次（TT/NTT）或最多两次（LT）手术就应该彻底解决问题，无论从卫生经济学还是减少病人的痛苦及有效降低医疗纠纷或节约医疗资源诸方面来看都有好处。笔者不赞同我国指南中对甲状腺良性结节的手术原则，即“在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织”，这是难以周全也没有必要的。因为如果是结节性甲状腺肿，其病变是弥漫性累及整个甲状腺器官，哪有正常组织而言？其所谓的“正常组织”只是目前还没有形成双侧或多发结节而已。对于术前诊断的一侧的“良性滤泡性腺瘤”，其实术后诊断多数是结节性甲状腺肿，如果仅行甲状腺大部或次全切除或包块切除，术后再发结节的可能性较大，增加再次手术的风险；而真正的滤泡性肿瘤，术中冰冻难以确定其良恶性，如果仅行甲状腺大部（次全）切除或包块切除，术后病理诊断为滤泡性腺癌，还需再次手术。因此，如果采用范围小于LT的手术方式来治疗甲状腺“良性结节”，对于多数病人是不仅无效治疗而且有害，这才是真正的过度治疗。2.1甲状腺良性结节的手术方式甲状腺良性结节的手术治疗只包括甲状腺切除。LT适用于结节位于一侧腺叶（无论是腺瘤还是结节性甲状腺肿）。TT/NTT适用于：（1）双侧腺叶结节；（2）毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节；（3）一侧结节合并桥本甲状腺炎（hashimoto'sthyroiditis，HT），病人要求同时治愈HT又充分理解手术并发症者。2.2甲状腺恶性结节的手术方式甲状腺恶性结节的手术治疗包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫。2.2.1甲状腺切除（1）LT的绝对适应证为具有如下所有条件：①单发PTMC；②非侵袭性亚型；③无甲状腺被膜及周围组织浸润；④无局部及远处转移；⑤对侧甲状腺无结节；⑥无甲状腺癌高危因素。其相对适应证为：①癌灶直径4cm但必须满足绝对适应证的其他所有条件；②微小浸润型甲状腺滤泡型癌；③累及一侧的预后良好的恶性淋巴瘤。（2）TT/NTT的绝对适应证为：①除外上述LT的所有DTC（包括异位PTC伴淋巴结转移）；②几乎所有的MTC（包括异位）；③累及甲状腺双侧叶的恶性淋巴瘤；④合并TERT基因突变阳性［15］；⑤癌灶位于峡部［16］。其相对适应证为：①符合LT的PTMC，但合并或不合并HT、BRAF阳性等情况，病人强烈要求更彻底的手术；②局部无明显浸润及淋巴结转移的异位PTC，病人强烈要求更彻底的手术；③无广泛浸润的FTC；④累及一侧腺叶的甲状腺恶性淋巴瘤。2.2.2颈淋巴结清扫颈淋巴结清扫分为中央区淋巴结清扫（centrallymphnodedissection，CLND）及颈侧区淋巴结清扫（laterallymphnodedissection，LLND）。由于FTC很少经颈淋巴结转移，故国内外对于FTC常规不行颈淋巴结清扫、甲状腺癌行治疗性颈淋巴结清扫已达成共识。但在PTC中央区淋巴结的处理上国内外存在较大分歧。国内指南在中央区淋巴结清扫方面比欧美更积极，主张常规行患侧中央区淋巴结清扫，这是基于我国众多报道cN0期PTC有较高的淋巴结转移发生率、会增加再次手术的风险［7，17］，笔者赞同此观点。笔者认为，双侧CLND的绝对适应证为：（1）T3、T4期PTC；（2）高侵袭性亚型；（3）双侧癌灶；（4）喉前淋巴结转移；（5）气管前淋巴结转移3枚；（6）纵隔淋巴结转移；（7）颈侧区淋巴结同侧和（或）对侧转移；（8）术前或术中诊断双侧中央区淋巴结转移；（9）MTC；（10）TERT基因突变阳性［15］。相对适应证为：（1）气管前淋巴结转移；（2）癌灶直径1cm；（3）BRAF阳性；（4）伴有远处转移；（5）病人强烈要求更彻底的手术。颈侧区淋巴结清扫的绝对适应证是侧区有淋巴结转移。相对适应证为：（1）有CLN转移或转移数3枚［18-19］；（2）癌灶位于上极且浸润被膜者［20］。3注意事项3.1手术方式的选择应该充分兼顾规范性、安全性及彻底性。一定要正确评估术者的自身技术是否能胜任规范的手术方式和手术给病人带来的风险及获益。3.2策略性手术所谓策略性手术应该满足以下所有条件：（1）病人相对高龄（70岁）；（2）合并慢性疾病或身体相对差；（3）双侧甲状腺多发结节、结节最大直径2cm或双侧甲状腺2度以上；（4）无手术绝对禁忌证；（5）在充分理解手术风险的基础上强烈要求手术。策略性手术的目的是预计或担心日后结节变化（局部压迫、结节向纵隔发展或恶变）必须手术时因身体原因不能耐受手术，趁现在身体尚能耐受手术时处理病变。所以，策略性手术一定是择期手术而非限期手术，一定认真选择病人身体条件相对好的时段手术，将手术风险控制在最低；在术式选择方面须更加重视其安全性，彻底性则放在第二位。因此，对于结节性甲状腺肿，如果一侧结节大，另一侧结节较小（10mm），病人对手术风险有顾虑又强烈要求手术者，可以考虑仅行大结节侧的腺叶+峡部切除术即可。因为一侧结节很难压迫气管及食管。3.3手术方法或治疗方式的改变手术方法（腔镜手术或开放手术）或治疗方式（手术、消融等）的改变不能改变疾病本身的手术指征及手术方式。在一些新技术开始初期，容易犯用它们当时的所谓适应证来替代疾病本身的手术指征及规范的手术方式的错误。腔镜甲状腺手术开展当初如此，但随着发展现在已逐渐规范（尽管还不够）。而目前开展的射频消融治疗甲状腺疾病（结节），由于其“不开刀”、“真正微创”及“恢复快”等“优点”获得众多不明真相病人的青睐，使其在国内发展迅速，开展得“如火如荼”。事实上，其治疗的是许多原本不需要手术治疗的结节性甲状腺肿的微小结节及应该手术治疗或观察的PTMC。因为消融这些小结节后还会再发结节。而对于PTMC，如前述淋巴结转移发生率较高，射频消融仅“治疗”了原发灶，而忽略了转移的颈淋巴结，不符合肿瘤治疗原