申请传统医表格

1申请传统医学师承跟师学习（含出师考核）人员应当提交的材料1.《传统医学师承跟师学习申请表》（一式3份）；2.本人有效身份证明（审核原件，交复印件1份）；3.小2寸免冠正面白色背景半身照片4张（含电子版，jpg格式）；4.高中以上学历或同等学力证明（毕业证书交复印件/若是证明交原件）；5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职称证书或经核准其指导老师执业的卫生行政部门、中医药管理部门出具的从事中医临床工作15年以上证明；（证书审核原件交复印件；证明交原件）6.经县级公证机构公证的《传统医学师承关系合同书》（交原件一式2份）；7.师承人员3年跟师个人学习总结，以及经指导老师批阅的18篇学习心得和18份临床医案。（待完成相应学习阶段出师考核时再递交原件）8.师承人员3年内参加省级中医药管理部门组织的理论知识集中培训证明材料。（待完成相应学习培训内容后再递交证书，审核原件交复印件）9、《福建省传统医学师承人员登记备案表》。（交原件一式2份）10、师承申请人近三个月内在二级以上医院的健康体检证明。（交原件1份）11、指导老师所执业注册机构《医疗机构执业许可证》副本复印件。（新增）2传统医学师承人员跟师学习申请表姓名性别民族小2寸照片出生年月籍贯出生地参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码拟跟师学习的医疗机构及专业岗位通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历（应从小学起填报）起止年月学习（工作）单位学业完成情况或工作专业岗位职务3指导老师姓名指导老师执业医疗机构指导老师专业技术职称指导老师专业岗位以及工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师带徒承诺本医师承诺：自愿按照卫生部第52号令、《福建省传统医学师承和确有专长考核工作方案》等规定和签订的《传统医学师承关系合同书》，承担以传统医术临床带教弟子3年教学义务，督促指导其完成师承学习任务。若有违约失信，愿承担相应责任。签名：年月日跟师学习弟子承诺本弟子承诺：自愿拜为师，按照卫生部第52号令、《福建省传统医学师承和确有专长考核工作方案》等规定和所签订《传统医学师承关系合同书》，认真完成3年师承学习传统医学任务；且本人所申报材料真实有效。若有违约失信，愿承担相应责任。签名：年月日指导老师所执业医疗机构初审意见机构印章年月日县区级卫生行政部门审核意见机构印章年月日1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3.相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。4.个人简历应从小学写起。4福建省传统医学师承人员登记备案表登记编号：（由省级中医药管理部门填写）指导老师信息姓名性别身份证编号执业机构专业技术职称专业岗位工作年限医师资格证书编号医师执业证书编号联系电话通讯地址师承人员信息姓名性别身份证编号学历所学专业毕业学校参加工作时间现从事主要职业联系电话通讯地址师承合同公证书号师承教学地点机构师承教学时限自年月日至年月日（以公证时间为准）县（市、区）卫计局审核意见审核人姓名及联系方式审核意见：联系电话：审核人：县（市、区）卫计局公章设区市卫计委审核意见审核意见：审核人：地、市卫计委公章5传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期6甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：7四、师承教学的主要内容：1.中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2.中医（民族医）学术经验：3.中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：8六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。八、其它：本合同一式三份，双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效，甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。甲方（签字或盖章）：乙方（签字或盖章）：签订日期：年月日签订日期：年月日注：1.签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。2.本师承关系合同书应经指导老师单位所在地的县级以上公证机构公证。