第一章腹膜的应用解剖与生理

第一章腹膜的应用解剖与生理一．腹膜的组织结构：由一层浆膜构成，由内皮细胞+弹力纤维组成。二．腹膜的分布：上起膈肌下面，下上骨盆内面，衬附在腹腔内面及覆盖在脏器表面的浆膜层。三．分类（一）壁层腹膜：覆盖在盆腹腔内面的浆膜层。（二）脏层腹膜：从壁层腹膜移行面来，覆盖在脏器表面，组成脏器的浆膜层并移行组成：肠系膜、大网膜、小网膜、韧带、皱襞、隐窝、沟窝腔等。四．腹膜分腔及特点（一）分两腔：1小腹膜腔：指小网膜囊腔。2.大腹膜腔：指小腹膜腔以外的腹膜腔与盆腔。（二）特点：1腹膜腔是浆膜腔的一部分。2男性是1封闭的盲囊3.女性借输卵管腹腔口经输卵管、子宫腔、阴道与外界相通。五．腹膜与内脏的关系（一）腹膜内位器官：器官的四个面均有腹膜覆盖。共有10个器官：胃、12指肠球部近1/2部分、空肠、回肠、肓肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、胰尾部。（二）腹膜间位器官：器官的后面无腹膜覆盖，而前左右三而有腹膜覆盖。共有7个器官：肝、12指肠球部近1/2部分以外的12指肠、什结肠、降结肠、直肠上段、膀胱、子宫。（三）腹膜外位器官：仅器官前面有腹膜覆盖。共有5个器官：胰腺头、颈体、肾、肾上腺、直肠中段。六．腹膜的走行（一）从脐以上的壁层腹膜开始，向上移行于膈肌下面的反折凹陷处，走向肝之膈面。在上腹中线偏右形成一条矢状走行的：“肝圆韧带“，内含闭锁的脐V索，内含闭锁的附脐V走行（它是门V属支）。（二）肝圆韧带走行到肝门附近形成一条矢状走行的“肝镰状韧带“。它在肝的膈面向左右延伸，出肝缘形成”肝左右三角韧带“。（三）肝冠状韧带。转到肝脏前面，覆盖肝这脏面，达肝门形成肝的被膜，即肝脏的纤维包囊。肝脏后面元腹膜覆盖称肝这裸区，切开肝这冠状韧带，即可看到肝之裸区。（四）从肝门走向十二指球部的腹膜称“十二指肠韧带”，分前后磪层包衷肝A、胆总管及门V。从肝门走向胃小弯的腹膜称“肝胃韧带”。也分前后两层包衷小血管、L管等等。上两韧带合称“小网膜”。（五）在肝胃韧带接近胃底部的后方有一“胃胰皱襞”，内有胃左A.V走行，在肝胃韧带接近胰腺中部之后上缘复盖肝总A的腹膜即“肝胰皱襞”，在肝总A前扣均有L结分布。（六）在胃的后方有2条韧带1.在胃底部后方有一胃膈韧带，内有胃后A。V走行。2.在胃？后方与胰头之间有一胃胰韧带，含小血管。（七）两层浆膜层之间分别包衷胃的前后臂，形成胃的浆膜层，走行到胃大弯，合成4层大网膜。1.大网膜形态，薄而透明，呈簇状从大弯起呈，围裙状下垂，遮盖小肠与结肠，分为对称型，偏左，偏右型。上中下型。2.大网膜长度：（1）男：长12-36CM，宽：19-39CM（2）女：长18-38CM，宽：19-38CM3.大网膜结构（1）是连接胃大弯与横结肠之间的腹膜（2）由4层腹膜折叠而成①前2层称“胃结肠韧带”双称“横结肠系膜前叶”，从大弯向下延伸，向下悬吊遮盖小肠与结肠，约在脐平面以下处返折向上组成后两叶即横结肠系膜后叶。②．后两层上达横结肠并包裹结肠，后叶的前层多横结肠系膜相连续，与胰腺被膜相连续，后两层向上与肝冠状韧带下叶相连续。③．成人4层大网膜，常常愈合在一起，八童大网膜往往下部愈合，而上部未愈合，前后两层音留有间隙，是网膜囊之一部分。④．横结肠系膜前叶（前两层）为胃结肠韧带，右半侧与横结肠系膜后叶（后两层）愈合层次不清，而左半侧与后两层未愈合，次层清楚，留有间隙。⑤．胃结肠韧带右侧与横结肠肝曲有“肝结肠韧带”相连续，且较紧密，胃结肠韧带左侧与肝胃韧带相连续，相对疏松。⑥．6岁以下小儿，大网膜发育不全，短于成年人。⑦．含有大量脂肪与乳斑。4.大网膜功能（1）含大量乳斑，内含吞噬细胞，有免疫功能。（2）当腹腔脏器有炎症时，大网膜下降去包裹炎症病灶，术中可能为寻找炎症病灶的标志。5.大风膜的血供，主要来自胃网膜左右A，粗约2—4MM。6.大网膜的V回流：1条A伴2条V走行，V外缘为A的2倍，V回流到门V。7.大网膜的L回流：L回流到胃网膜左右L结及脾胰L结。（八），从横结肠系膜向下复盖腹后壁及12指肠下部与水平部的前叶，再向下在腹后壁中线形成“力肠系膜“在两侧腹壁及升降结肠，在左髂凹形成”乙状结肠系膜“，再返折致电小骨盆内面，复盖直肠、子宫、膀胱、两面三刀侧形成盆腔凹陷，即Doglas腔，是腹腔最最低位，男为直肠膀胱凹陷，妇为直肠子宫凹陷与子宫膀胱凹陷，复盖膀胱后壁与部分上壁。（九）从后转向腹前壁内面下部，复盖5条腹膜皱襞，再向上达脐部。七．腹膜的衍生物（一）在腹腔后壁形成5个隐窝1．12指肠空肠隐窝，在12指肠空肠曲的左侧2．肓肠后下隐窝，在肓肠后下方。3．乙状结肠间隐窝，在乙状结肠的右下方。（二）在腹腔后壁的外侧形成2条沟1．右结肠旁沟。（升结肠外侧沟），上通肝的右下与左下间隙2．左结肠旁沟（降结肠外侧沟），向上被膈结肠韧带所阻挡，因而与肝下间隙不通，仅下通盆腔。（三）在腹腔后壁形成两个窦1．右小肠系膜窦（1）呈三角形，几乎完全封闭，仅与左小肠系膜窦相通。（2）分界：①上界：横结肠右半侧下缘。②下界：腹后壁③外界：升结肠左缘④内界：小肠系膜根的右缘2．左小肠系膜窦（1）呈斜方形（2）分界：①上界：横结肠左半侧下缘。②下界：乙状结肠③外界：降结肠右缘④内界：小肠系膜根的左缘（四）盆腔后下壁形成一个Doglas腔。1．在腹腔最低位，易于积液，积脓，盆腔腹膜吸收慢。2．男为直肠膀胱凹陷3．女为直肠子宫凹陷与子宫膀胱凹陷（五）1．小肠系膜2肓肠系膜3．阑尾系膜4．升结肠系膜5。横结肠系膜6降结肠系膜7乙状结肠系膜8直肠系膜（六）内脏器官的韧带1．肝脏韧带，共有9带（1）肝圆韧带（2）肝镰状韧带（3）肝冠状韧带（4）肝左右三角韧带（5）肝12指肠韧带（6）肝胃韧带（7）肝肾韧带（8）肝结肠韧带（9）肝胰皱襞2．胃韧带，共有6条（1）肝、胃韧带（2）胃膈韧带（3）胃胰韧带（4）胃结肠韧带（5）脾胃韧带（6）胃胰皱襞3．脾的韧带，共4条（1）浅层2条：①脾胃韧带②脾结肠韧带（2）深层2条：①脾肾韧带②脾膈韧带4．横结肠韧带，共4条（1）胃结肠韧带（2）膈结肠韧带（3）脾结肠韧带（4）肝结肠韧带5．子宫韧带，共5条（1）子宫圆韧带（2）宫骶韧带（3）子宫侧韧带（4）子宫阔韧带（5）子宫膀胱韧带（6）卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）6．下腹前壁内面有5条韧带（皱襞）4对小凹（1）5条韧带（皱襞）①一条脐中襞（韧带），在正中线，从脐走向膀胱顶，内含闭锁的脐尿管索，含？的脐尿管。②一对脐外侧襞（韧带）：从脐向下方下次行至膀胱两侧，内含闭锁的脐A索。③一对腹壁A襞（韧带）：在脐外侧襞之外侧，从腹股沟韧带中点稍内侧走向脐，内含腹壁下A走行。（2）4对小凹①一对膀胱上凹，在膀胱顶两侧②一对腹股沟内侧凹，恰对皮下环，在脐外侧壁与腹壁A襞之间的下端。③一对股凹，恰对股环，在脐外侧襞下方。八，腹膜的血供，由腹左A肋间A，胃网膜左右A分支供血。九．腹膜的V回流：V回流到门V→肝V→下腔V十．腹膜的N支配：（一）壁层腹膜及肠系膜：由躯体感觉N支配，痛觉敏感。（二）脏层腹膜：由植物N支配。十一腹腹腔分区与内容器官（一）结肠上区：肝、胆囊、胃、胰、脾、12指肠球降升部等6个器官。（二）结肠下区：12指肠水平部。空、回、结、直肠、膀胱、子宫附件等7个器官。十二膈下七音隙（一）图解（见图谱）（二）肝上四间隙1．肝右上前间隙：（外：右胸壁内面；内：肝镰状韧带；上：膈肌、肝冠状韧带；下：右半肝上面）。2．肝右上后间隙：（外：右胸壁内面；内：肝镰状韧带；上：膈肌、部分肝右叶上面；下：右肾与右肾上腺。3．肝裸区：肝冠状韧带后方腹膜外4．肝左上间隙（外：左胸壁内面；内：肝镰状韧带；下：膈肌；下：左半肝外侧面）（三）肝下三间隙1．肝右下间隙（外：右腹壁内面；内：肝圆韧带；上；右半肝。胆囊，左半肝内侧面：下：横结肠）2．肝左下前间隙：（外：左腹壁内面；内：肝圆韧带；上：左半肝外侧外；下；肝胃韧带）3．肝左下后间隙（小网膜囊腔）（1）上界：肝尾状叶；下界：横结肠系膜；前界：胃后壁，大小网膜，后界：横结肠系膜，后腹膜）（2）后方毗邻：胰腺，腹左A，下腔V，左肾上腺，左肾，脾血管。（3）开口为网膜孔：常人容纳丙横指，前：肝品指肠韧带胆囊，下方12指肠球上方，后方下腔V上为肝尾状叶，下为12指肠球部。第2节腹膜的生理功能一，腹膜的分泌功能（一）分泌液体润滑脏器认减少各脏器间运动的相互磨擦引起的损伤。（二）正常腹膜由一层浆膜组成，光滑平整，经堂分少量稀薄草黄色不凝液体，正常腹膜腔分泌液体总量为75-100ML。出上述量称为“腹水”。二．容纳、吸收功能（一）腹腔内能容纳大量的液体（二）能吸收空气，等π液体，细菌与素素（大量被吸收可导致中毒性休克）。1．腹膜总面积为2㎡，与体表面积相似。2．其中一半有吸收交换能力，上部大于下部，，横膈处腹膜吸收能力最强，能吸收R＜90ｕｍ以下的颗粒，因为细菌R＜2ｕｍ，所以对细菌与素素吸收能力强。三．修复功能（一）浆膜愈合能力强，能很快修复损伤。（二）因为纤维蛋白脓苔的沉积，可导致内脏器官的粘连。四．防御功能（一）腹水ｄ为1。016，多为漏出液，有稀释功能。（二）含细胞总数为3千个。1．其中吞噬细胞占一半，它有围歼噬细菌，包裹炎症病灶功能。2．L细胞占40%。3．肥大C、E、C，间皮上共占10%。（三）第升腹水的含蛋白质30克，（主要是白蛋白）。不含纤维蛋白，所以腹水不易凝固。抽出大量腹水，会使蛋白质大量丢失，引起低蛋白血症。五．敏感性（一）壁层腹膜及膜系膜受躯体感觉N支配，所以对痛觉敏感，对牵扯痛敏感，对切割痛不敏感，对痛觉定位准确。（二）牵扯可引起腹部隐痛，恶心、呕吐、心率减慢、BP↓、肌紧张、肠麻痹、腹胀等。（三）膈中心腱处腹膜受刺激，能产生向右肩部放散痛及呃逆等。六．系膜韧带等有支持、固定、悬吊腹腔内脏器官的功能。第2章急性腹膜炎诊治进展第1节急性继发性F-炎的诊治进展一．总发病率：占腹膜炎的98%二．急性化脓性腹膜炎的定义、分类、及特点（一）定义：化脓性腹膜炎指细菌与素素引起的腹腔内感染化脓阶段，又分限局性与泛发性。（二）分类及特点1.急性原发性化脓性腹膜炎（1）病因：由单一菌种（G+需O2球茵）感染播散至腹腔内而发病①由溶血链球菌感染播散引起占60%。②由肺炎双球菌感染播散引起占35%③由淋病双球菌感染播散引起占5%（2）临床特点①腹腔内找不到原发感染病灶。②先出现发热等原发感染病灶病状，后出现腹痛。③原发感染灶的致病菌，经血行、淋巴、肠屏障，邻近感染灶及女性生殖器官的逆行感染等途径，扩散至腹腔内引起的腹膜内化脓性感染。2．急性继发性化脓性腹膜炎（1）病因：由自身肠道内源性的需O2菌与厌O2菌混合感染引起的腹腔内急性继发性化脓性感染。（2）临床特点①腹腔内有原发感染灶。②先有腹痛，炎症在后发生。③感染途径A．内脏器官炎症B空腔脏器孔穿C内脏脏器缺血坏疽D实质脏器破裂出血④病理：为某一器官的器质性病变，可致某一器官的不可逆性的器质性破坏，残余器官多数已丧失功能，病灶潜在极易复发，经手术切除病灶才能冶愈。4．第3类腹膜炎（TP）（1）病因。①属重型急性继发性化脓性腹膜炎的后遗症②因免疫低功，引起自身消化道内源性菌群失调（即细菌易位？）、多为条件致病菌致病：如念珠菌。假单胞菌、肠菌群、低致病性耐药的G-菌感染致病。（2）临床特点①大部分无菌②条件致病菌致病占30%③为弥漫性腹膜炎④腹腔内有稀薄混浊血性渗出液三．急性继发性化脓性腹膜炎病因（一）内因，免疫低功（二）外骨1．由自身肠道内源性需O2菌混合感染致病2．化学物质、肠内容物、细菌与素素通过以下4种途径进入腹腔，引起腹腔继发性化脓性感染。]（1）炎症：腹腔内脏器官感染。化脓、坏疽、穿孔引起（2）穿孔：空腔脏器破裂穿孔（外渗性、术后吻合口瘘、溃疡穿孔、Ca洗肠穿孔、内脏器官化脓坏疽穿孔等）。（3）内脏器官缺血，坏疽甚穿孔，肠梗阻所致绞窄，手术损伤器官血供，肠系膜上AV闭塞症。（4）实质器官破裂大出血引起的血性腹膜炎，如外伤性肝脾血管破裂、A瘤自发性破裂伤。四．发病机制腹腔内被细菌后，结局是引起腹腔内化脓性感染，取决于如不三方面