常用康复技术在盆底防治中的应用

盆底功能性障碍疾病的常用康复治疗技术浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心李建华盆底功能性障碍疾病涉及学科广泛大便失禁性功能障碍尿失禁盆腔脏器脱垂PFD便秘盆底痛产后外伤手术后神经系统疾病•肛肠科•妇产科•泌尿科•康复科神经源性膀胱盆底肌痛神经源性膀胱便秘直肠脱垂肛门松弛尿失禁子宫脱垂阴道脱垂膀胱脱垂神经内科脑外科常用康复治疗技术运动治疗手法治疗电刺激生物反馈电刺激磁刺激治疗体外冲击波治疗传统治疗（1）运动治疗--Kegel训练即我们平时讲的“提肛收缩”训练1948年美国妇科医生ArnoldKegel描述，以锻炼耻骨尾骨肌为主。通过自主、反复的盆底肌肉群收缩和舒张，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力、增加尿道阻力、恢复松弛的盆底肌。感知盆底肌位置不行就用手体会排空大小便注意力集中选择舒适的体位收缩盆底肌5s放松盆底肌10s重复10次改变体位情况下做训练，重复10次；工作太忙？那就这样做。参考：“提肛收缩”训练的正确流程运动治疗-核心肌群训练腹部以及腰部核心肌群训练呼吸功能训练（膈肌训练）有氧能力训练耐力训练/爆发力训练运动控制能力训练运动治疗-姿势矫正训练骨盆矫正姿势训练牵伸训练运动控制能力训练局部特殊问题处理（2）手法治疗•Kegel手法训练技术•盆腔痛扳机点治疗技术•盆腔筋膜放松技术•手法治疗主要包括肌筋膜放松和扳机点治疗。•步骤1：对盆底肌肉（浅层肌群、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌、髂骨尾骨肌、尾骨肌等）和盆壁肌肉（闭孔内肌和梨状肌等）进行评估，感受并定位紧张挛缩的肌肉，并找到压痛点或扳机点。•步骤2：对痉挛的肌肉筋膜进行拉伸和脱敏，即手指以垂直肌肉方向拉伸缩短的肌纤维，通过按摩拉伸，可以使痉挛缩短的肌肉舒展，恢复供血，缓解疼痛。美国泌尿外科协会（ＡＵＡ）在间质性膀胱炎的诊治指南：推荐手法治作为二线治疗方法２０１５年欧洲泌尿学会慢性盆腔痛指南：对于存在盆底肌高张性功能障碍的慢性盆腔痛，Ａ级推荐：把针对盆底肌肉的治疗作为一线方案；（3）低频电刺激治疗技术定义：脉冲频率在1000HZ以下的电疗法称为低频电疗法分类：功能性电刺激经皮神经电刺激神经肌肉电刺激不同频率电刺激对不同组织的作用不同频率段肌肉1-10HZ肌肉单收缩25-50HZ肌肉强直收缩100HZ肌肉收缩减弱或者消失感觉神经50HZ振颤感明显100HZ镇痛血管1-20HZ提高血管张力50-100HZ扩张血管自主神经4-10HZ兴奋交感神经20-40HZ兴奋迷走神经100-250HZ抑制交感神经副交感神经：使膀胱壁逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张，引起排尿动作；对于生殖器官，使外生殖器的血管舒张，引起充血，男性的阴茎和女性的阴蒂得以勃起；促进男性前列腺和女性阴道腺的分泌活动①功能性电刺激技术1.FES定义：利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。2.特点：产生即刻的功能性活动3.频率：理论上FES的频率为1-100Hz4.脉冲：常在100-1000之间，多使用200-3005.占空比：大多数为1：1至1：3之间6.波升/波降：波升是指达到最大电流所需要的时间，波降是指从最大电流回落到断电时所需的时间，波升、波降通常取1-2s7.一般FES使用表面电极时，其电流强度在0mA-100mA之间，使用肌肉内电极时，其电流强度在0mA-20mA之间②经皮神经电刺激技术1.TENS定义：将电极放在皮肤表面，通过低频脉冲直流电刺激神经纤维，达到治疗的目的。2.习惯上指治疗疼痛的低频电刺激3.临床3种模式：通用型：感觉水平刺激，特点是频率高（100HZ以上），强度低，脉宽小（50-80us）;镇痛快但持续时间短【主要刺激Ⅱ型神经纤维】针灸型：运动水平刺激，特点是频率低（1-4HZ）,强度高，脉宽大（10-200us）;镇痛慢但持续时间长【主要刺激Ⅲ和Ⅳ型神经纤维】混合型：较高的脉冲频率（100HZ）叠加在较低频率的脉冲（1-4HZ）上产生，是患者容易耐受并能引进较强的肌肉收缩的刺激强度调制型：电流强度（0—预设水平—持续2秒—0），循环；舒适的按摩感觉高频（50HZ）、低频(10HZ)经皮神经电刺激刺激治疗慢性盆腔痛•治疗下腹部疼痛：电极贴的位置应该放在Ｔ８－Ｌ３水平（覆盖自主神经Ｔ８－Ｌ２以及体神经Ｌ１－Ｌ３）；•治疗腰骶部和臀部疼痛：电极贴应放在Ｌ４－Ｓ３水平；•治疗会阴部疼痛时：电极贴应放置在Ｓ２－Ｓ５水平。③神经肌肉电刺激技术•神经肌肉电刺激（NeuromuscularElectricalStimulation,NMES）是一项应用20-50Hz低频电流通过电极刺激特定肌肉群使其抽搐或者收缩，继而达到“功能”修复的技术。•常见的波型有两种：不对称双相方波：有阴阳极之分，一般用阴极作主极，用于小肌肉、肌束的刺激。对称双相方波：没有极性，用于大肌肉和肌群的刺激。（4）生物反馈治疗技术Biofeedbacktraining，BFT1948美国数学家NorbertWeiner首先发表了《控制论或关于动物和机器中控制和通讯的科学》一书，随后控制论成为一门学科，反馈是将控制系统的输出以某种方式送回控制系统本身以控制该系统的方法。在生物机体的控制系统中发生的反馈现象，称为生物反馈1969年美国生物反馈研究协会认定：生物反馈疗法是一种应用电子仪器将人们正常意识不到的身体功能变化转变为可以被人感觉到的讯息，再让患者根据这种讯号学会控制其自身的不随意活动的方法。1974年国外就已经开始将基于球囊压力测定和盆底肌电的生物反馈方法治疗粪失禁和便秘。常用生物反馈治疗技术•肌电生物反馈治疗技术•温度生物反馈治疗技术•血压生物反馈治疗技术•心率生物反馈治疗技术•脑电生物反馈治疗技术•皮肤电生物反馈治疗技术•压力生物反馈治疗技术•实时超声显像生物反馈治疗技术肌电生物反馈治疗技术表面肌电图检查技术是肌电生物反馈治疗技术的基础表面肌电图:肌肉在运动或收缩过程中会产生生物电，在皮肤表面通过两个测量电极测量生物电的电压值，经过放大器放大、记录后所得到的图形，称为表面肌电图。图形显示的是一块肌肉的许多肌纤维的电压值叠加后的效果。（5）传统针灸治疗技术骶四针腹四针电针八髎穴传统医学的电针在盆底肌的治疗中有着重要的地位，也存在良好的效果；骶四针和腹四针主要采用电针刺激阴部神经，导致患者产生一定的肌肉收缩，从而进行盆底的治疗；电针八髎穴主要是根据中医辨证取穴，双向调节的作用；干针疗法•对过度活跃型盆底肌，如果能够找到肌筋膜扳机点，可以通过针刺的方法治疗。•针刺可以分为两种方法，既可以在扳机点局部注射麻醉药，也可以不使用任何药物，而只用注射器针头针刺扳机点，即干针疗法（6）磁刺激治疗技术磁刺激（FMS）是一种非侵入藉由外部磁场电磁波对骶神经及相同层级的会阴神经及骨盆神经，进行超过阈值的多重刺激，重复活化神经终端的运动神经纤维和运动终板，使尿道、肛门和骨盆底横纹肌诱发出最佳的收缩反应，进而强化了整个盆底肌群的收缩强度和扩张力。磁刺激治疗作用提高肌力研究表明，骨组织和其他生物组织的磁导率相差很小，所以磁场更容易透过皮肤和骨组织达到深部组织，并且40mm深处磁刺激产生的感应电场值比表面电刺激产生的值大10倍。可以产生比自主收缩更强而有力的肌肉收缩效果。镇痛磁场具有良好的镇痛、消炎的作用,磁疗法可增强水解致痛物质酶的活性,促进致痛物质的水解;改善血液循环,加速血液流动,以促进致痛物质的排除,降低致痛物质的水平而起到镇痛作用;可以促进体内β-内腓肽与精氨酸加压素的产生,痛阈升高而止痛,局部组织产生消炎、消肿的作用,降低感觉神经的兴奋性,均可使疼痛缓解和消失。4.0T磁场强度高达，刺激可达盆腔深部，强度无衰减。非接触刺激，穿透性强，疗效可靠。适用于尿失禁、大便失禁、盆腔不明疼痛、膀胱痛和前列腺炎等多种盆底功能障碍性疾病。操作便捷，非高频输出，安全无辐射。禁忌症：金属植入、起搏器、孕妇、肿瘤、癫痫等；相对禁忌：痔疮、感染、月经（7）体外冲击波治疗技术•盆底痛测压及盆底肌电图室尿流动力三维腔内超声排粪造影1998年美国密歇根大学以妇科为主导2000年美国明尼苏达大学以结直肠外科为主导2001年美国加州大学以女性泌尿学为主导盆底诊治中心的不同模式MayoClinic以康复医学为主导谢谢聆听ThanksForYourAttention浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科Add：杭州市江干区庆春东路3号E-mail：[e-mail]：13805781085科室微信平台