95年全民健康保险医院支付最适方案

195年全民健康保險醫院支付最適方案行政院衛生署95年3月17日衛署健保字第0952600097號函核定壹、依據全民健康保險醫療費用支付標準總則第十點辦理。貳、目的一、預見點值，醫院穩健經營。二、維持競爭，確保民眾權益。三、獎懲分明，提供最適服務。四、資訊透明，建立共管機制。五、展望未來，追求醫療品質。參、策略一、在全民健康保險醫療費用協定委員會（以下簡稱費協會）協定之95年度醫院總額一般服務預算之成長率範圍內，由各醫院依其營運情形，於本醫院支付最適方案（以下簡稱本方案）選擇適合該院之支付方式。藉由服務點數之管理與點值之預估，穩定醫院之營運：透過醫院對於保障點數（每點一元）、競爭點數（點值浮動）及上限點數（不予支付）等成數連動之選擇，預知點值浮動在一定範圍內（圖一）。另為因應少數醫院之特殊需求，可預先設定虛擬基期費用，以因應其營運之巨大變化（圖二）。2二、建立急重症服務支付機制，確保急重症病患就醫權益：依各醫院提供急重症病患醫療服務佔率之增減，作為保障成數以及競爭成數增減之依據，提升急重症醫療服務之點數價值。（詳圖三）三、建立管理及獎懲機制，提供最適的服務：透過各類指標之監測，即時反映醫院醫療服務提供之內涵，並建立即時回饋系統，適時輔導或調整（調升或調降）保障點數之成數。若發現有申報不實或違反本方案之協議，損及民眾權益之情事，除依全民健康保險法相關法規辦理外，將列入不適任醫院之處理，並納入下年度基準計算參考。四、由健保局各分局與醫院代表建立分區共同管理機制，資訊公開透明，共同管理分區預算，落實同儕制約機制；另與消費者團體代表、衛生局、學者、專家等成立病患權益保障小組，共同監督醫療品質。五、獎勵品質提升，即時調升當年保障點數，並建立點數回饋機制，於下年度合理反映不予支付點數，提供醫院競爭品質之動機，營造醫院永續經營之未來。肆、實施期間自本方案核定後之次季至95年12月31日止。伍、適用範圍及程序一、以健保局各分局服務地區為單位，經公開程序決定該區醫院辦理本方案之意願後，報請行政院衛生署核定。二、上述公開程序依序如下：3B值：87％B值：85％A值：110％B值：84％年度前選擇之方案2％不予支付M值前一年急重症佔率當年度急重症點數佔率當年度急重症佔率3％浮動點值每點一元審查後醫療服務總點數A值：110％＋1％（註）排除：急重症範圍點數在500萬以下或各季其點數佔率5%以下。佔率增加超過1%且該範圍點數及人數不低於94年同季者：每再增加0.1%，B值增加0.1%；A值增加0.05%（不得超過各季申報點數，其加計費用由急重症預算支應）。B值上限不超過當季M值，A值最高加計至10%佔率下降超過1%且該範圍點數及人數較於94年同季下降3%以上者：每再下降0.1%，調降B值0.1%；A值不動。圖三急重症疾病之特殊處理方式3（一）召開說明會：本方案核定後，健保局各分局召開說明會、公布94年12月31日與健保局有特約關係之轄區醫院名單(包括僅特約健保門診服務之醫院)及前述醫院94年4-6月(費用年月)醫院總額內之門診、住診申報點數（截至94年11月30日之送核、補報點數，不含門診透析）。（二）調查轄區醫院對基準點數之意見：健保局各分局以電子媒體或書面方式，請轄區醫院就下列二項擇一辦理，並以選擇之醫院其94年4-6月門診、住診申報點數合計佔轄區門診、住診總點數之50%(含)以上之項目，為該轄區特約醫院之95年基準點數：1.「93年第3、4季及94年第1、2季結算後總核付金額」。2.「94年第1-4季結算後總核付金額」。（三）調查轄區醫院辦理本方案之意願：健保局各分局以電子媒體或書面方式，調查轄區醫院是否參加本方案，並擇期以公開方式，統計、公布調查結果。未於期限內回覆意見之醫院統計調查結果時，以不同意計。（四）上述調查結果應公布於健保局各分局網站。（五）分區實施本方案之門檻：該轄區有60%(含)以上醫院家數贊成辦理本方案，且贊成辦理醫院之前述期間門診、住診申報點數合計佔轄區門診、住診總點數之60%(含)以上時，該轄區應實施本方案，且該轄區特約醫院均應適用本方案。（六）實施之流程：公開說明會→公開決定95年基準點數計算之時點→公開決定該區是否實施本方案，並經衛生署核定→各醫院選擇最適支付方式→健保局公開各醫院相關資訊及預估4點值。陸、支付方式一、費用涵蓋範圍：以費協會公告之「95年醫院醫療給付費用總額門住診一般服務」為範圍，但不含醫療給付改善方案之管理照護費。二、個別醫院95年基準點數(含部分負擔，以下均含部分負擔)：（一）一般醫院1.各醫院全年基準點數(My)：參與93年第3、4季及94年第1、2季結算後總核付金額或94年第1-4季結算後總核付金額。2.計算基準：(1)包括：門診核付金額、住診核付金額、感染症醫療網補貼之差額、補報、申復、追扣、補付、爭議審議核定金額及交付機構核付金額。(2)不包括：挹注經費、品質保證保留款、醫療給付改善方案之管理照護費、後天免疫缺乏症候群產生之治療及檢驗費用及子宮頸抹片、乳癌篩檢、兒童預防保健、孕婦產前檢查等4項預防保健項目。3.各醫院各季基準點數(Ms)：(1)95年各季Ms=全年基準點數(My)*94年各季占率(2)94年各季占率=(94年各季送核及補報申報點數/94年全年送核及補報申報點數)。(3)95年各季M值應以94年同季別申報點數占率計算，例如95年第2季對應94年第2季，其他各季M值比照辦理。(4)各醫院得依其服務特性，於方案開始實施前，向轄區分局申請於My不變之情形下調整Ms。(二)特殊醫院51.申請條件：符合下列條件之一者。(1)新設立醫院：經衛生主管機關首次核發開業執照，並於94年7月至95年12月期間與健保局特約者。如變更基準點數涵蓋期間之分區，前述新設立醫院特約期間應配合調整。(2)基準點數之申報月份不足12個月者，但變更負責醫師前後特約時間有銜接，業務範圍無顯著改變且簽訂概括承受者，不視為特殊醫院。(3)規模改變者：指94年12月底較前一年同期增(減)床20床(含)以上，且94年第4季總住診人日數較前一年同期增(減)15%(含)以上者。前述病床不含嬰兒床、洗腎床及急診暫留床。2.特殊醫院全年基準點數(My)：(1)特殊醫院應擬具95年營運計畫書，於實施前與健保局各分局洽談95年各季Ms值。營運計畫書參考格式如附表1，其內容至少應包括經營目的、預計門診、急診及住診之營運規模、各類醫事人力、病床配置、貴重儀器設備(50萬以上)，以及達成計畫目標之具體措施等。本局各分局應按季監控特殊醫院所提營運計畫內容之執行狀況及目標達成情形，並依據監控結果調整各季Ms值。(2)計算基準：A.住診各季基準點數(Msi)：參考轄區之急性一般病床、慢性一般病床、加護病床、RCW病床及精神病床等結構、規模及營運型態類似醫院之每床日核付金額、占床率，及該醫院可取得之過去營運狀況訂定之。B.門診各季基準點數(Mso)：6a.參考轄區同層級或病床規模相近醫院之94年第1季、第2季門住診一般服務收入比例及前述住診M值，計算門診M值。b.計算公式：門診各季Mso=住診Msi/轄區同層級或病床規模相近醫院住診收入占率)-住診Msi。三、前述各醫院My確定後，健保局各分局得視該區95年本方案涵蓋範圍之預算，重新調整轄區各醫院My。四、各季Ms不區分門住診別，且各季間Ms不得流用。五、95年期間公告實施之全民健康保險醫療費用支付標準修訂、支付方式改革、藥價基準調整及醫院評鑑結果等，不影響My、Ms洽定結果。六、個別醫院支付方式之選擇（詳圖四）：（一）醫院就其營運策略，選擇適合該院之上限點數之成數（A值）與保障點數之成數（B值），A、B值採連動公式，選定後年度內不得變更。1.上限點數=95年各季Ms*A值2.保障點數=95年各季Ms*B值3.競爭點數=上限點數-保障點數（二）一般醫院A、B值連動公式：1.A＝(105+X)%2.B＝(90-X)%3.0≦X≦10；X為醫院依其營運策略，選擇之最適支付方式，其數值為整數。（三）特殊醫院A、B值連動公式：71.新設立醫院之A、B值原則如下：惟B值不得大於70%。(1)A＝(125+X)%(2)B＝(70-X)%(3)0≦X≦70；X數值為整數，且分局得按分區實際狀況自行調整。2.申報月份不足12個月者或規模改變者：(1)A＝(105+X)%(2)B＝(90-X)%(3)0≦X≦20；X為醫院依其營運策略，選擇之最適支付方式，其數值為整數。（四）各醫院選定支付方式後，健保局於網際網路公開各醫院全年基準點數(My)、A值、B值以及該區之預估點值。七、醫院95年各季核定點數未達各季Ms，則95年當季保障點數為核定點數乘以B值；其餘為競爭點數。柒、獎懲機制一、加強急重症醫療獎勵及偏遠地區醫院保障及社區醫院服務措施(一)經費來源：自各分區各季一般服務部門預算，保留配合政策獎勵款1.598%，包括加強急重症照護0.799%、偏遠地區醫院保障措施0.228%、加強社區醫療服務0.571%。適用本方案之分區，其三項配合政策獎勵款各季及季間可互相流用。(二)加強急重症醫療獎勵款支用方式1.急重症醫療範圍(1)門診：A.急診(案件類別02)案件。B.癌症病患（主診斷碼140~208）。8C.先天性凝血因子異常(主診斷碼286.0、286.1、286.2、286.3)。D.罕見疾病(符合行政院衛生署公告之罕見疾病)。E.接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟及骨髓移植後之追蹤治療(主診斷碼V42.0、V42.1、V42.6、V42.7、V42.81、V42.82、996.81-85)。F.精神疾病（主診斷碼290、293.1、294、295、296、297、299）。(2)住診：A.6歲(含)以下由急診轉入院之病患。B.DRG權值高於2以上之中高嚴重度疾病(參採版本及簡要說明詳附表2)。C.12歲以下長期使用呼吸器案件，以及入住ICU、RCC長期呼吸器依賴患者(詳附表3)。D.癌症病患（主診斷碼140~208）。E.先天性凝血因子異常(主診斷碼286.0、286.1、286.2、286.3)。F.罕見疾病(符合行政院衛生署公告之罕見疾病)。G.接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟及骨髓移植後之追蹤治療(主診斷碼V42.0、V42.1、V42.6、V42.7、V42.81、V42.82、996.81-85)。H.精神疾病（主診斷碼290、293.1、294、295、296、297、299）。2.一般醫院之各醫院提供急重症病患服務量改變之獎懲方式：95年各季符合急重症醫療範圍之合計申報醫療點數佔該院門住診總申報點數比率較94年同季變動範圍超過1%者，排除當季門住診符合急重症醫療範圍之申報醫療點數500萬9(含)以下，或各季符合急重症醫療範圍之申報點數占各醫院門住診總申報醫療點數5%以下者，依下列方式調整支付方式：(1)占率增加超過1%，且符合急重症醫療服務範圍申報點數及人數不得低於94年同季申報點數及人數之醫院，超過部分每再增加0.1%(計算至小數點第3位，第4位四捨五入)之A、B值調整方式如下：A.B值加計0.1%，惟各季加計後保障點數不得超過各季Ms。B.A值加計0.05%，惟最高加計10%，且不得超過各季申報點數。A值加計之費用為加計之核定點數＊前季轄區門住診浮動點值，並由轄區當季配合政策獎勵款支應。(2)占率下降超過1%者，且當季符合急重症醫療範圍之申報點數較94年同期下降3%以上者，占率下降超過1%，超過部分每再下降0.1%，則調降B值0.1%，A值不連動。(三)偏遠地區醫院保障措施：1.適用範圍：行政院衛生署核定公告之偏遠地區醫院及偏遠地區急救責任醫院提供之醫療服務，其競爭點數以前一季轄區門住診平均點值核付其核付金額。2.支付方式：上述競爭點數核付金額與按各區各季浮動點值計算競爭點數核付金額之差額，由轄區當季配合政策獎勵款支應。各醫院競爭點數核付金額之差額=(競爭點數*前一季轄區門住診平均點值)-(競爭點數*當季轄區門住診浮動點值)。(四)加強社區醫療服務：支付方式另訂。(五)配合政策獎勵款餘絀處理方式：