烧伤Burn.

烧伤(Burn)西安交通大学医学院第一附属医院整形烧伤外科柏宏亮Aseverethermalinjuryisoneofthemostdevastatingphysicalandpsychologicinjuriesapersoncansuffer.--CurrentSurgicalDiagnosis&TreatmentThermalinjury／ScaldingBurnsElectricalBurnChemicalBurnRadiationinjury一、病理生理Pathophysiology病理改变取决于温度、时间、机体状况等。⒈局部：创伤性炎症(traumaticinflammation)热力→局部细胞变性、坏死→炎性介质释放↑→血管通透性↑→渗出↑（组织间、水泡、体表）Pathophysiology⒉全身：全身性反应(systemicresponse)⑴水、电解质方面烧伤区：烧伤→炎性介质→通透性↑→体液渗出到身体不同层次非烧伤区：炎性介质→通透性→体液渗出到组织间下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素→水重吸收↑有效循环血量↓肾素－血管紧张素－醛固酮→Na+、水重吸收↑Pathophysiology⑵物质代谢方面儿茶酚胺↑蒸发散热代谢率↑分解代谢合成代谢负氮平衡环境温度⑶免疫功能方面细胞、体液免疫力↓易感染二、临床分期与表现ClinicalPhasesandFindings⒈休克期(shockstage)时间：2～3d。特点：血浆样物质渗出→血容量减少、休克。渗出规律：6～12h最快，1d～2d达到高峰，2d～3d开始回吸收，1周左右停止。临床表现：组织水肿、水疱、焦痂、低血容量表现治疗重点：防治休克。⒉感染期(infectionstage)时间：伤后第3天～创面全部封闭。原因：–皮肤、粘膜屏障功能受损–创面毒素和坏死组织的分解产物被吸收。–负氮平衡与免疫抑制，造成机体修复能力和抵抗力降低。–早期缺血缺氧损害致易感性增加好发时期：①回吸收期：伤后3～7天。②溶痂期：伤后3～4周。③恢复后期：伤后1月。治疗重点：防治感染。⒊修复期(woundrepairstage)时间：伤后逐步开始，创面闭合结束。特点：感染可使烧伤加深。创面长期外露，不仅使营养成分大量丧失、抵抗力↓、增加感染机会，而且增加瘢痕（scar）的形成与挛缩（contraction）。治疗重点：加强营养，提高机体修复和抵抗力能力积极消灭创面，最大限度恢复功能与外观防治感染4.康复期(rehabilitationstage)时间：创面愈合后开始。治疗重点：处理创面的残留问题:blister,residualwound,adjustmentofbodytemperatureetc.通过康复治疗和后期整形手术，使功能障碍和畸形得到改善。烧伤治疗阶段面临的主要问题创面感染营养并发症外科治疗休克三、伤情判断DeterminationofBurnSeverity⒈严重性（Severity):面积、深度⑴面积：(Totalbodysurfacearea,TBSA)①手掌法（ruleofpalms)②九分法（ruleofnines)Ruleofnines1、Adults2、ChildrenThehead:9+(12-age)Thelowerextremities:41－(12-age)DeterminationofBurnSeverity⑵深度（Depth）三度四分法（Threedegreesandfourcategoriesmethod）–Ⅰ度烧伤(Firstdegreeburns)–Ⅱ度烧伤(Seconddegreeburns)浅Ⅱ度烧伤(Superficialseconddegreeburns)深Ⅱ度烧伤(Deepseconddegreebums)–Ⅲ度烧伤(Thirddegreeburns)SkinStructure各度烧伤的特点Firstdegreeburn:损伤表皮层。红肿、疼痛、烧灼感。一周左右愈合。无或有短暂的色素沉着，不留瘢痕。--Ⅰ度红斑(Erythema)FirstdegreeburnSuperficialseconddegreeburn损伤到真皮浅层，部分生发层残留，较多皮肤附件残留。红肿、水泡、疼痛剧烈、痛觉敏感。基底潮红。2周愈合。有色素沉着，不留瘢痕。Ⅱ度水疱(Blister)SuperficialseconddegreeburnSuperficialseconddegreeburns72hafterinjuryDeepseconddegreebum损伤到真皮深层，部分网状层和皮肤附件残留。肿胀、水泡、疼痛较轻、痛觉迟钝。基底微红或红白相间。3～4周愈合。有瘢痕形成，造成功能障碍和畸形。Ⅱ度水疱(Blister)Deepseconddegreebum深Ⅱ°度和Ⅲ°度属于深度烧伤Thirddegreeburn损伤皮肤全层。创面呈现焦痂，或焦黄、蜡白，硬如皮革，可见粗大栓塞的树枝状血管网。痛觉消失。3～4周脱痂后，多需植皮封闭创面。愈合后瘢痕形成，造成功能障碍和畸形。Ⅲ度焦痂(Eschar)ThirddegreeburnDeterminationofBurnSeverity⒉严重程度分类(Severity)轻度(mild):Ⅱ度9%中度(moderate):Ⅱ度10%～29％；Ⅲ度10%。重度(severe)：⑴总面积30%～49％；⑵Ⅲ度10%～19％⑶总面积30%，但有下列之一者：①全身情况严重或已休克；②较重的复合伤；③中、重度吸入性损伤。特重(major):总面积50%；Ⅲ度20%。SeverityofBurn四、治疗⒈治疗原则⑴内容：防治休克处理创面现场处置→→防治感染防治并发症医院四、治疗⑵总原则：①保护创面，防止和清除外源性沾染。②防治休克。③防治感染。④促进创面愈合，减少瘢痕造成的功能障碍和畸形。⑤防治并发症。⒉现场急救迅速脱离致热／伤源。预防吸入性损伤（inhalationinjury)：勿大喊、佩戴湿性物品保护口鼻水冲洗及冷疗（coldtherapy)保护创面，防止外源性沾染。休克平稳后转运。⒊休克防治中度以上烧伤，补液治疗早期治疗的重点之一。⑴正常情况的烧伤补液(Fluidresuscitation/replacement)质：晶体：平衡盐，生理盐水等。胶体：血浆、血浆代用品、全血等。晶体与胶体之比：中、重度：2:1特重：1:1水分：5%~10%葡萄糖溶液Fluidresuscitation量（Volume）补液量=已丧失量＋生理需要量=TBSA(%)×Wt(kg)×1.5/1.8/2.0ml＋生理需要量First24hours:Crystolloids&colloids(ml/kg/%BSA)WaterAdult:1.52000mlChildren:1.860～80ml/kgInfant:2.0l00ml/kg速度（Rate）:halfin8hs,theotherhalfin16hs.Volume：Second24hours:Crystolloids&colloids(ml/kg/%BSA)Waterhalfoftheamountgivenasmuchastheamountinthefirst24hoursofthefirst24hoursFluidresuscitation⑵延迟复苏（delayedresuscitation）定义：指烧伤后入院时已有明显休克者。方法：在有创血流动力学指标严密监护下，于入院后2h内快速补充延迟复苏第1个24小时液体总量的1/2，另1/2于余下时间均匀补入。延迟复苏预计补液量公式：1st24hs补液量=TBSA(%)×Wt(kg)×2.6ml+水分，晶胶比1:1液体总量一半2hs内快速输入，另一半余下时间均匀补入2nd24hs补液量=TBSA(%)×Wt(kg)×1.0ml+水分，晶胶比1:1液体总量24hs内均匀输入⑶烧伤合并吸入性损伤的补液治疗原则：不有意控制早期补液量，应在严密心肺功能监测下迅速纠正休克为目的。⑷休克补液观察：一般指标：血压、脉搏、神志、尿量、四肢。特殊指标：肺动脉压／楔压、CVP血常规、血气分析等。⑸防治休克时的药物应用①利尿药：–速尿–甘露醇②碱性药：–5%NaHCO3：先补充计算量的一半。③心肌药物：心肌保护或心功能扶持药物，以增强心脏的循环动力功能。即“容量补充+动力扶持”方案④其他：血管活性药物、皮质激素、抗SIRS药物。Summaryforfluidresuscitation烧伤补液：质：晶、胶体量：已丧失量、生理需要量、速度：8h、16h、24h补液原则：（三先三后、两早一防）先晶后胶、先盐后糖、先快后慢。早补碱、早利尿、预防并发症。⒋创面处理（woundcare）⑴时机：休克平稳。⑵新鲜／污染创面处理：清创术＋包扎(dressing)适用于四肢浅烧伤，小儿，躁动者；清创术＋暴露(exposure)适用于大面积深烧伤，污染重，不易包扎处⒋创面处理⑶感染创面处理：换药湿敷／半暴露（senmi-exposure)／浸浴法创面用药:一般化脓菌：新洁尔灭、呋喃西林、洗必泰绿脓杆菌：乙酸、苯氧乙醇⒋创面处理⑷保痂、去痂、植皮：保痂：银、碘制剂／避免压迫／保持干燥去痂：蚕蚀脱痂（自然脱痂）与药物脱痂切痂(escharectomy)：–时机：休克期、感染期–用于Ⅲ度创面–深筋膜平面切除后创面植皮削痂(tangentialexcision)：–多用于手、关节功能部位–真皮层上下，渗血多，止血应彻底–较浅创面时，抗生素纱布包扎或大张中厚自体皮移植–较深创面时，大张或邮票刃厚皮片覆盖切痂(Escharectomy)滚轴式取皮刀取皮植皮(freeskingrafting)大张全厚或中厚自体皮移植邮票状植皮(stampgrafting)网眼皮移植(meshgrafting)微粒皮移植(microskingrafting)自、异体皮混合移植(mixedskingrafting)自体培养表皮细胞膜片移植(culturedskingrafting)人工皮⒌防治感染⑴烧伤创面感染常不可避免。时间：多在1周内，少数在2～3周。类型：全身性感染(systemicinfection)，又称侵袭性感染(invasiveinfection)，包括败血症(septicemia)，脓毒症(sepsis)或创面脓毒综合征(septicsyndrome)常见致病菌：G+球菌（金葡菌、链球菌）G-球菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）真菌⒌防治感染⑵临床表现与诊断T、P、R、BP精神：兴奋抑制创面：昏暗、无光泽；坏死组织增多；出血斑、坏死斑、霉斑血象、血培养痂下组织细菌定量及病理检查：105/g,并向未烧伤组织侵袭。⒌防治感染⑶防治：①防治休克②正确处理创面清除坏死组织局部用药覆盖与封闭创面③合理应用抗菌素：联合、梯队、足量。④改善机体状况、增强抵抗力。高热、高蛋、高维；水电、贫血、低蛋白⒍防治并发症⑴急性肾功能衰竭(Acuterenalfailure)原因：肾缺血，血红、肌红蛋白阻塞；药物，感染表现：少尿，氮质血症，水、电平衡紊乱等。防治：防治休克，补碱利尿。⑵消化道应激性溃疡(Curling’sulcer)原因：缺血与再灌流后逆流损害，糖皮质应激性↑表现：腹痛、出血、穿孔等。防治：解痉止痛；制酸，保护胃粘膜；止血。⑶急性胃扩张原因：胃肠蠕动受抑制＋大量饮水。表现：腹胀、严重者影响呼吸、循环防治：限制饮入量，胃肠减压。⑷营养不良原因：消耗过多、补充不足。表现：消瘦、创伤愈合不良、易发生感染等。防治：以肠内营养为主(EN)，肠外营养为辅(PN)。⑸肺部并发症（pulmonarycomplication）多为：肺部感染与肺水肿原因：吸入性损伤、长期卧床、肺不张等。表现：咳嗽、咯痰；呼吸、心跳加快；低氧、高碳酸血症；体温升高。防治：增加通／换气，辅助呼吸；气管切开；引流/吸引，抗生素。⒎烧伤的营养支持烧伤面积大于20~30%或重度烧伤患者可给予营养支持。营养支持期间要定期评估营养状况，如采用间接