烧伤创面修复的现状与展望

烧伤创面修复的现状与展望作者：孙永华烧伤是平时和战时常见的一种创伤，伤在体表，但如果烧伤面积超过体表面积的30%，就会影响到全身多脏器和多系统的生理与病理生理改变。烧伤面积愈大，深度愈深，对机体的打击愈大，影响着治愈率的提高和生活质量的改善。烧伤治疗包括维持内环境稳定和创面修复二个方面。不同烧伤深度的创面修复，各有其特点，浅Ⅱ度烧伤创面是表皮层修复，不涉及结缔组织形成和伤口的重新塑造。修复的基本过程为上皮细胞增殖，分化和迁移；深II度烧伤创面的组织缺损除表皮外还有相当深度的真皮缺损，修复的基本过程除残留的皮肤附件的上皮细胞增殖、分化和迁移外，还有血管内皮细胞和成纤维细胞增殖，结缔组织形成以及伤口重新塑造；III度烧伤创面为全层皮肤缺损，修复的基本过程为血管内皮细胞和成纤维细胞增殖，结缔组织形成，最后为伤口重新塑造，而表皮层因为缺乏残留的皮肤附件，除小范围的全层皮肤缺损能凭借创缘的上皮细胞增殖、分化和肉芽组织上迁移而完成修复外，范围较大的全层皮肤缺损，超过创缘上皮细胞扩展的能力，必须凭借移植自体游离皮片或培养的表皮细胞膜片，才能完成表皮修复。烧伤创面修复与治疗的正确与否紧密相关，且贯彻于治疗的全过程。影响创面修复的因素很多，有全身因素和局部因素。有生物化学、组织学、物理学和微环境等因素，在伤后不同期如炎症期细胞增殖、肉芽组织形成期、伤口重塑期，影响的因素也不尽相同，认识创面修复的全貌，本质、采取相应的措施是十分重要的。一、烧伤创面的深度及转归一般采用三度四分法。1．I°烧伤又称为红斑性烧伤，包括表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，偶可伤及棘状细胞层，临床表现为局部干燥，疼痛，微肿而红，无水泡。3~5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着改变。2．II°烧伤根据伤及皮肤的深浅可分为浅Ⅱ°烧伤和深Ⅱ°烧伤。浅II°烧伤：伤及整个表皮和部分真皮乳头层，生发层部分受损，局部红肿明显，有大小不一的水泡形成，内含黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。水泡破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈，疼觉敏感，上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经1-2周左右愈合，也不留瘢痕。短期可有程度不等的色素沉着。深II°烧伤：烧伤深及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件残存，仍可再生上皮，成为修复创面的上皮小岛。局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较大的水泡。去除坏死的表皮后，创面微湿、微红或红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛有疼痛。干燥后有栓塞血管呈脉络状，针刺疼觉迟钝。如无感染，一般需3-4周创面自行愈合，深Ⅱ°创面未被增殖的上皮小岛覆盖之前，就有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可存留不同程度瘢痕，可引起局部功能障碍。3．III°烧伤指全层皮肤的烧伤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外，有时可深及脂肪、肌肉甚至骨骼及内脏器官等，故III°烧伤的含义较广，代表的严重程度也不一致。曾有人将深及肌肉、骨骼或内脏器官的烧伤称为IV度烧伤。局部表现可为苍白、黄褐、焦黄，严重者呈焦灼状或炭化，皮肤失去弹性，触之硬如皮革，创面干燥，无渗液，发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛，表面可见粗大的栓塞的血管网，如树枝状，面积较小可自周围健康皮肤长入。如面积超过体表面积1%，创面修复有赖于手术植皮或皮瓣修复。二、皮肤烧伤时微循环的变化皮肤烧伤时微循环的变化包括两个方面，一是微循环中微血栓形成使血流停止，皮肤坏死范围和深度扩大；二是血管通透性增高，血浆渗出，局部肿胀。烧伤创面局部微循环的恢复对创面愈合有重要作用。微血栓形成自从Jackson提出将烧伤创面分为三个带以来，不少人对这一理论进行研究，认为由于血管受热损伤程度不同，出现三个区域，受伤中心部为凝固性坏死区，向外为淤滞区，此处毛细血管及小静脉扩张，管腔内堆积大量溶解的红细胞，血管内皮细胞肿胀、排列松散，内皮细胞膜出现裂隙，再向外侧为充血区，毛细血管及小动脉扩张充盈。淤滞区的位置随烧伤深度不同而不同，淤滞区位于真皮深层者为二度烧伤，位于全层皮肤及皮下组织者为三度烧伤。淤滞带的发展与烧伤深度有关，若淤滞带逐渐加重扩展到全层皮肤引起全层皮肤血流停止和坏死，就形成III度烧伤；反之，若能改善淤滞带的血液循环，就可避免深二度烧伤向三度烧伤过渡。此外，淤滞常随烧伤的局部条件或全身状态及时间的变化而变化。Docamam观察到豚鼠深二度烧伤在24小时内有进行性破坏，破坏高峰在伤后8小时，伤后24小时后自行局限。Noble将鼠的三度创面作血管造影，发现血管进行性损伤可达24小时以上，如伤前给以肝素，则血管通畅可保持到伤后72小时，因而有人提出烧伤后4小时属病理前期，采用一些手段可扭转这一病理过程。血流淤滞是血栓形成的重要因素，烧伤时，微血管的收缩血流减慢，血管内皮细胞的破坏、白细胞的粘附以及血小板等有形成分的聚集，对血栓的形成起重要作用。同时，烧伤创面脱水和感染也是加重血流淤滞的因素之一，故水疱完整的烧伤创面有利于血流恢复，反之除去水疱而又不加覆盖物的创面，常造成继发性坏死。血管通透性增强烧伤后立即引起局部血管和全身血管收缩和血管通透性增高，局部皮肤肌肉改变最明显，一般血管通透性变化可分为两个时相：1、立即时相烧伤后立即出现，40~60分钟消失，漏出多限于细静脉，在细静脉连接部出现裂隙，示踪粒子由此漏出，内皮细胞无明显损伤，基膜大都完整。2、延迟时相烧伤后1~2小时出现，持续时间较长，4小时达高峰，8小时后逐渐消退，此时细静脉和毛细血管均受侵犯，以毛细血管漏出为主，电镜下可见内皮细胞出现裂隙，内皮细胞肿胀，部分坏死脱落，基膜可增厚、断裂，腔内有时有血栓形成。烧伤时血管通透性增高的机理尚不甚明了，目前认为立即时相与烧伤后组织胺、五羟色胺、激肽及前列腺作用有关。近年有人发现，对于白细胞缺乏的动物，其延迟时相明显抑制，从而提出白细胞粘着于血管壁在延迟时相发生中起重要作用，粘着的白细胞释放的溶酶，白三烯类物质以及自由基均可促进血管通透性增强。三、细菌通过创面侵入皮肤及皮下组织面积很大，一旦创面发生感染，对机体威胁很大，是创面脓毒症和脓毒败血症的根本原因。1963年Walker建立了假单孢菌属烧伤创面脓毒症的模型，通过活组织检查表明，伤后24小时创面表浅部分有少数细菌生长，24小时后细菌数量大增，并向深部侵入，沿淋巴管途径扩散。在焦痂下疏松组织中逐渐向深层侵犯。在大白鼠背部致20%III°创面，伤后立即移植绿脓杆菌每毫升2.9×108悬液0.5ml，于伤后24小时、4天、6天做焦痂下菌量测定，分别为9.4×10-1/g、2.9×107、1×108/g，组织切片检查示细菌由浅入深侵入。因此，对II°创面应予以保护，创造利于创面愈合的微环境，防止感染；对Ⅲ度创面早期去痂植皮；减轻内毒素吸收和细菌移位。四、创面修复的特点及调节因素损伤组织修复，是生物对生命的基本反应其愈合过程极为复杂，包括炎性反应、细胞增殖、结缔组织形成、创面收缩与重组等多步骤。浅表损（烧）伤，细胞增殖只有上皮，受上皮生长因子（EGF）的调节，而深度损（烧）伤，则包括愈合过程的每一个步骤。体内对创（烧）伤愈合的调节涉及到免疫因素，多种细胞和多种因子参与。淋巴细胞具有调节作用，涉及的细胞因子有上皮生长因子（EGF），成纤维细胞生长因子（DFGF）转变生长因子β（TGF-β），γ-干扰素，白细胞介素（IL-1）刺激成纤维细胞增殖胶原生成，IL-2促进人体成纤维细胞合成纤维细胞活化因子（FGF）血小板源性长生因子（PDGF），血小板因子4（PF-4），TGF，碱性成纤维生长因子（b-FGF）及类胰岛素生长因子（IGF）等。其中重要者为TGF-β，它是强烈的成纤维细胞趋化因子。也可以引起单核细胞趋化，分泌成纤维细胞生长因子（FGF）和IL-1、TGF-β刺激成纤维细胞合成胶元蛋白。FGF刺激成纤维细胞增殖，淋巴细胞产生刺激和抑制成纤维细胞的活性的信号使处以平衡，不愈合或过度纤维化就是这两种信号不平衡的结果。一旦组织损伤，愈合的启动阶段即开始，创面愈合首先表现为局部炎症改变，由多种炎性介质介导。炎性细胞和炎性介质引起的炎症反应不仅为清除坏死组织和异物所必需，而且同时启动和调控创面修复，组织损伤激活Hageman因子启动外源性凝血过程，血小板α颗粒释放血小板衍生生长因子（Platelet-DerivedGrowthFactorPDGF）吸引中性粒细胞和单核细胞向受损部位迁移，这一趋化过程是由PDGF通过前列腺素类物质如PGI2和PGE2所致，这些前列腺素类物质也是一种强烈的血管舒张剂，造成局部充血，补体系统中C3和C5被激活产生C3α和C5α增加血管通透性和刺激肥大细胞和嗜碱性细胞释放组胺，C3a和C5a是重要的强烈的血管生长因子，刺激血管内皮细胞迁移和增殖，形成毛细血管芽，同时刺激纤溶酶原激活剂和胶原酶分泌，对创伤部位的细胞外基质进行部分降解使毛细血管向创面延伸，在体内外都有很强的诱导血管形成的作用，纤维连接蛋白可促进血管增生，胶原沉积，有利愈合。锌离子为很多酶的辅助因子，如RNA和DNA的聚合酶，因而可起到影响蛋白的合成和细胞增强的作用。以上诸因子的提取及其重组的成功，提供了外源性材料如掌握好时机和计量以及金属离子的外用，将能促进创面愈合。五、烧伤创面的保护与治疗皮肤损伤后失去了正常的保护和免疫功能，在适当的温度和营养条件下成为细菌生存和繁殖的良好基地，并经毛囊、汗腺、淋巴管向深层浸入，同时影响到保温和保水功能，不管浅度还是深度烧伤，科学地创面保护创造利于创面愈合的微环境是十分重要的。（一）减轻组织进一步损伤1．清创：保持局部创面清洁，大面积烧伤，不宜大刷大洗，需用新洁尔灭或碘伏药系清创。2．早期冷水疗法：许多实验和临床资料证明，a)冷水疗法可使局部降温终止热力对组织的继续损伤。b可抑制产生损伤毛细血管的活性物质改善毛细血管的通透性，减轻组织渗液和水肿。c降低氧消耗和代谢率，减少乳酸产生。d降低疼痛，阻断表皮的神经传导，起到止疼作用。早期冷疗对烧创面有好的治疗效果，但不宜应用于面积超过30%，否则，使体温下降，机体抗病能力降低。3．人工皮或异（种）体皮覆盖：覆盖物应用于烧伤浅II°和深II°创面，可以起到保护创面和促进愈合的作用，同时在全身起到暂时的体表屏障，稳定内环境，增强免疫机能，防治感染的作用。当前常用的覆盖物有同种皮、异种皮（冷藏皮、冻干戊二醛皮、辐照猪皮）和人工皮。良好的人工合成皮应具备粘附性、随形性、弹性和透气性、无毒无抗原性。依照合成敷料的类型可分为：①薄膜；②泡沫状物；③喷膜；④凝胶膜等。高分子聚合物压成的薄膜具有性质一致的相同结构，主要用于浅II度创伤面和供皮区，泡沫状物是一种具有和大量液体结合容积的多孔性结构，能吸收创面渗液，最常用的两种材料为聚乙烯醇（PVA）和聚氨酯，加工成泡沫状物或海绵。PVA海绵商品名为IVALON主要缺点为易碎，尤其在伸屈部位，海绵成份可残留肉芽创面上。喷膜是应用传统的喷雾容器将高分子聚合物和溶媒直接喷到创面上，通过溶媒蒸发，在创面表面形成一层薄膜，应用方便，形成的膜与创面形状贴切，适用于浅II度烧伤面和供皮区，早期清创后的清洁创面立即应用喷膜效果佳，用于污染创面易发生膜下感染。丙烯酸盐膜主要缺点为一过性疼痛。凝胶膜是一种高度亲水性，具有在水介质中大量地吸收水分而肿胀，同时保持不可溶性的高分子聚合物。早期的凝胶膜易受机械性损伤而裂开，为克服这一缺点，改进型的凝胶膜应用高分子材料制成的薄膜作为外膜，内层为凝胶层，凝胶膜有很大的吸水能力，能吸收创面渗液形成高度亲水的水凝胶从而控制创面的分泌和细菌的感染。从海藻中提炼的具有高度亲水性和能生物降解的藻朊亦是一种凝胶，商品名SORBAN。合成敷料这一领域发展很快，商品和处在研究阶段的品种不断地增加，代表性的品种：（1）、OPSITE聚氨酯膜，0.028mm。有一定弹性，粘附性较好，能通透水蒸气而不能通透液态水，细菌不能通过，适用于浅II度烧伤面和供皮区，优点为减