烧伤患者的护理.

烫伤患儿的护理外科吴华娣2016-1-81、了解烫伤患儿的常见原因、病理变化2、掌握烫伤患儿创面的分度和处理3、掌握烫伤患儿休克的护理学习目标热力（热水、蒸汽、火焰）原因化学物质（强酸、强碱）电放射线原因原因年纪认知好奇环境病理生理休克期：伤后48-72h分期感染期：72h后修复期：伤后5-8天始（一）休克期大量体液渗出，2-3h最快，6-8h达到高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克（二）感染期（48-72h后）皮肤屏障破坏，渗出转为吸收创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染烧伤创面脓毒症（三）修复期I°烧伤：3-7天自行愈合浅II°烧伤：2周愈合，有色素沉着深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕III°烧伤：皮肤移植，留有疤痕，影响功能临床表现（一）烧伤面积*1.手掌法本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估。（一）烧伤面积2.中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。速记：三三三、五六七/十三、十三、二十一/双臀占五会阴一/小腿十三双足七（二）烫伤的深度*三度四分法I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤III°烧伤I°烧伤（红斑性烧伤）伤及皮肤表皮轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼红。3-7天愈合，不留瘢痕浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及生发与真皮浅层水疱较大、疱壁薄、内含澄清液、基底潮湿、剧痛。2周愈合，不留瘢痕，有色素沉着。深II°烧伤伤及真皮深层大小不一水泡，泡壁厚、基底红白相间、感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，蜡白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失愈合后疤痕增生。（四）吸入性损伤*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤*呼吸道刺激症状：声哑呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰（五）特殊类型烧伤的特点1化学烧伤硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*皮革样焦痂*创面蜡白/青灰色*疼痛剧烈2电击伤（三）烧伤的严重程度根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤：II°面积9%中度烧伤：II°面积10%-29%III°面积不足10%重度烧伤：总烧伤面积达30%-49%或III°面积达10%-19%II°、III°烧伤并休克、吸入性损伤特重烧伤：总烧伤面积50%III°20%或已有严重并发症治疗及护理（一）现场救护（二）创面处理（三）治疗（四）护理（一）现场急救*1.迅速脱离致热源2.抢救生命3.保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开4.保护创面和保暖：防止体温散失快5.预防休克：纠正低血容量6.镇静止痛7.尽快转送（二）创面处理1.创面初期处理：清创换药*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面*大水疱：抽液（二）创面处理2.包扎疗法用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者3.暴露疗法用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者（二）创面处理4.去痂主要用于III度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面5.植皮来源：自体皮/异体皮（三）治疗原则1.防治低血容量性休克：液体疗法2.防止感染小面积：1、及早清创、保护创面2、防治感染、促进愈合大面积深度：1、早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克2、深度烧伤组织应早期切除，自体异体皮肤移植3、及时纠正休克，控制感染4、重视形态，功能的恢复1.液体疗法：根据烧伤面积和体重算（1）补液量的计算伤后第一个24小时：（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg×1.5ml+2000（小儿1.8，婴儿为2）伤后8小时：输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理要量（2）液体总类晶：胶为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS感染期（48-72h后）烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。1、防治感染：(1)神志改变（2）寒战、高热、体温不升（3）P、HR加快而BP↓，感染Shock(4)R急促（5）创面骤然恶变:脓毒血症（6）血象脱水分度程度失水占体重%精神状态皮肤及粘膜眼眶及前囱尿量周围循环状态轻度5稍差皮肤弹性尚好或稍差，口唇稍干燥稍凹陷略少面色尚好或稍苍白，四肢尚温暖中度5-10烦燥或萎糜皮肤弹性差，口唇干燥明显凹陷明显减少皮肤苍白，四肢凉重度10嗜睡或昏迷皮肤弹性极差，口唇极干燥深度凹陷极少或无尿皮肤苍灰，可见花纹，四肢冰冷2.措施（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗护理1.保持呼吸道通畅:*清理口鼻分泌物、鼓励深呼吸、用力咳嗽及咳痰*应用支纤镜/气道灌洗*必要时行气管切开2.吸氧：氧浓度40%，CO中毒高浓度吸氧，降低HbCO3.掌握输液速度,防止急性肺水肿4.监测呼吸功能（一）吸入性损伤的护理（二）休克期的护理1.严密观察病情生命体征血氧饱和度尿量、尿比重、pH血生化CVP、PCWP（二）休克期的护理2.液体疗法的护理观察指标：尿量/小时成人：30ml/小时儿童：20ml/小时婴幼儿：10ml/小时（二）休克期的护理2.液体疗法的护理输液顺序:先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱液体疗法有效的指标:神志清醒收缩压90-100mmHg脉率100次/分CVP6-12cmH2OPCWP18mmHg成人尿量30-70ml/h（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等（三）、创面护理1.包扎疗法的护理（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥（1）保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(50%)（2）保持创面的干燥，肉芽组织生长及颜色（3）定时翻身2.暴露疗法的护理治疗第五天治疗第8天治疗第10天（四）感染的护理1.严格消毒隔离制度2.严密观察病情，早期发现烧伤脓毒症3.口腔护理和会阴护理4.加强各种治疗性导管护理5.细菌培养6.加强营养（五）心理护理康复护理（1）维持功能体位（2）鼓励患者进行肢体及关节活动（3）早期下床活动（5）防止搔痒抓伤补充VSD治疗负压封闭引流技术(vaccumsealingdrainage,VSD)负压封闭引流技术（VSD）利用医用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，高负压经过引流管传递到医用泡沫材料，且均匀分布在医用泡沫材料的表面，由于泡沫材料的高度可塑性，负压可以到达被引流区的每一点，形成一个全方位的引流。能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进创面愈合。方法：采用先持续负压吸引48h，48h后继续负压吸引或采用吸5min停2min的间断吸引。负压一般调整在-125～-450mmHg之间，最佳负压水平为-125mmHg。但在以下情况下应调整：(1)创面较大时，难免存在微小漏气，负压值应偏高些，一般大于-225mmHg，以保证创面的每个点均能受到-125mmHg左右的均衡负压。(2)当创面渗出物多时，适当延长持续吸引的时间，如有必要应选用持续负压吸引。5～7天拆除VSD敷料，有时最短2～3天，最长不超过10天保持引流通畅(1)烧伤创面大，应用VSD材料时接口较多，应注意检查是否漏气，发现漏气要查找原因，针对性处理。适当调整体位，防止引流管被压或折叠。(2)定时查看负压表，及时排除异常。突发停电要重新调整负压表，避免周围物品影响负压表开关。(3)经常观察引流管有无堵塞，如有堵塞用20ml生理盐水每日冲洗2～4次。Thankyou!1、患儿男，3岁，两下肢（包括臀部）Ⅱ度烫伤，其烫伤面积是【46-（12-年龄）】A30%B37%C41%2、患儿，6岁，头颈部全部烧伤，其面积约占全身体表面积的【9+（12-年龄）】A12%B15%C20%