中医如何认识慢阻肺

中医如何认识慢阻肺广元市中医院重症医学科吕均•诊断：厥脱证（亡阳证）•病机（证型）：阳气暴脱，亡阳•治法：回阳救逆固脱•方药：四逆汤、参附汤、参附注射液等•厥脱证包括亡阴、亡阳、气阴耗损等问题互动•患者神情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，舌淡，脉微弱欲绝或不能触及。•请问该患者中医诊断，治法和方剂•亡阴证（真阴衰竭、亡阴）：神恍惊悸，面色潮红，四肢温暖，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，舌光干枯无苔，脉虚数或结代。•气阴耗伤证（气阴两伤）：神萎气短，口渴汗多，肢凉倦怠，舌质红，脉细数无力，尿少，微烦。•患者神情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，舌淡，脉微弱欲绝或不能触及。•亡阴证（真阴衰竭、亡阴）：神恍惊悸，面色潮红，四肢温暖，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，舌光干枯无苔，脉虚数或结代。病案举例•患者宋某，男，69岁，住院号：55xx09。入院时间：2013年12月26日21时35分。因“反复咳喘10年，加重1天”入院。有反复咳嗽、气喘、咯白色泡沫痰10余年。本次受凉后出现咳嗽加重，于17小时前出现气紧、端坐呼吸，在当地卫生院治疗无好转（氨茶碱、氢化可的松等药物），转入我院我科治疗。入院时仍见咳嗽、喘促、痰多色白、气紧、自觉头昏痛不适。•患者平素体质欠佳，发现血压升高8+年，未作正规治疗。发现血糖升高3年，间断服用二甲双胍治疗，未监测血糖。病案•查体：T:35.9℃，P:134次/分，R:35次/分，BP:209/135mmHg，SPO2:60%。神清神萎，面色无华，四肢厥冷，大汗淋沥，端坐呼吸，面唇紫绀，喘促气急。舌质紫黯、舌苔薄白，脉弦疾。颈软，桶状胸，双肺闻及较多湿性啰音。心界左扩大，心音低，心率134次∕分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明确病理性杂音。腹平、软，肝脾不大。四肢肌张力、肌力正常，双下肢轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。•辅检：DR：双肺纹理增粗紊乱。血气分析提示PH7.22，PCO2：103mmHg，PO2:56mmHg。风湿组合,心肌酶学,肝功能,血脂组合,肾功组合,BNP(血清):CRP244.22mg/L↑、HBDH414.00U/L↑、AST77.00U/L↑、RF62.00IU/ml↑、GLU11.76mmol/L↑、LDH612.00U/L↑、BNP728.9pg/ml，血常规:WBC18.16×109/L↑、LYM%6.34%↓、HGB148.0g/L、NEUT%86.34%↑，电解质:CO2cp32.0mmol/L↑、Ca1.93mmol/L↓、K4.82mmol/L、CL92.8mmol/L↓、Na137.9mmol/L。心电图提示窦性心动过速，电轴右偏，继发ST-T改变。西医诊断•1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺部感染，慢性呼吸衰竭（Ⅱ型呼衰），肺性脑病；•2.肺心病，窦性心动过速，心功Ⅳ级；•3.高血压病3级，极高危；•4.2型糖尿病；•5.肝功异常；•6.电解质紊乱（低氯血症）。慢性阻塞性肺疾病（COPD）与中医•慢性阻塞性肺疾病（COPD），简称慢阻肺，特征性症状是慢性和进行性（进展性）加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰等，中医文献中，慢阻肺多属于“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”、“痰饮”等范畴。–《证治汇补.咳嗽》“肺胀者，动着喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也.”《医宗必读.喘》“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身颉肚。”临床表现喘息气促、咳嗽、咳痰、呼吸困难、张口抬肩、唇甲紫绀、心悸浮肿等，均与COPD的表现相吻合。病因病机•COPD病因病机多为多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈引起。中医认为，慢性肺系疾病，病久易致肺虚，肺卫不固，病久及肾，肺脾肾三脏虚损。外邪六淫，饮食不当，情志失调，劳倦过度等对人体的反复乘袭，诱使病情发作，呈进行性加重。最终导致多脏腑功能失调，肺、脾、肾、心功能失调。–《丹溪心法·咳嗽》篇：肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟为慢性咳嗽、咳痰、喘息等一系列症状迁延不愈，瘀血碍气而病。明确指出痰瘀伏肺、肺气郁闭是本病的基本病机。由此可见，痰、瘀、脏虚是COPD主要病理因素，也是本病缠绵迁延，反复发作，经久不愈的根本原因。治疗经过•入院后给予抗感染、解痉平喘、对症支持，配合中医治疗，患者呼吸困难仍然明显，不能平卧，呼吸频率快，呼吸费力，血氧饱和度需持续面罩高流量吸氧维持。结合血气分析，予以经口气管插管（距门齿约23cm）机械通气。约10分钟后患者血氧饱和度上升至95%以上。自觉心累、气紧及头昏症状有所好转。继续配合抗感染、解痉平喘等治疗。中医诊断•肺胀（肺肾亏虚，痰热瘀阻）？准确吗？辨证分型•虽然中医对COPD病因病机的认识已趋于一致，但对其分型尚无统一标准。余学庆等统计1981—2004年共44篇文献中证型频次分布情况，发现不同命名的证型有74个，其中最少分2型，最多分8型。•在文献中出现频率前10位的证型，依次为：肺气虚（24.5%），痰热壅肺（14.5%），痰气互结（14%），肾气虚（12.5%），寒饮停肺（9.5%），脾阳虚（9.5%），肾阳虚（8.5%），脾气虚（8%），肺肾气虚（7%），肺阴虚（5%）辨证治疗•分期治疗：–现代医家对COPD的研究多进行分期论治，按急性发作期、慢性迁延期和稳定期的不同进行辨治。也有部分医家直接采用分型论治。辨证分期辨治•曹世宏采用分期辨治：•急性发作期：–痰热蕴肺证；–痰饮伏肺兼肺肾气虚证；–肺热痰瘀兼肺痹证；–肺热痰瘀兼脾肾阳虚证；–肺热痰瘀兼痰蒙心窍证；–肺热痰瘀合并心阳欲脱证。•迁延期：–正虚邪恋，气阴两虚证；–肺脾两虚，痰湿内蕴证。•稳定期：–肺脾肾气虚证；–肺肾阴虚证。肺热痰瘀兼痰蒙心窍证肺热痰瘀合并心阳欲脱证分型辨治•刘小虹等将COPD分为四型–痰热壅肺型、痰浊郁肺型、阳虚水泛型、气阴两虚型。•付林安等认为本病可分为虚、实两端：–实者分为风寒郁闭、外寒内热、外寒内饮、湿热痰郁、痰浊壅肺、痰饮凌肺；–虚者分为肺脾气虚、肺阴不足、肺肾气虚、肾阳衰微。分型辨证论治•1、寒痰壅肺–主证：咳嗽气急，劳则即著，胸满胀闷，咯痰稀白，纳少，倦怠或伴恶寒发热，头痛鼻塞，无汗，舌苔薄而腻，脉弦滑或浮紧。–治法：温肺化痰，止咳平喘–方药：小青龙汤加味•2、热痰壅肺–主证：咳喘气促，颜面紫暗，痰黄而稠，不易咯出，大便干燥，尿黄赤，口干舌红，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。–治法：清热化痰，降逆平喘–方药：小陷胸汤合桑白皮汤加减•3、痰蒙神窍–主证：神志恍惚，烦躁不安或表情淡漠，嗜睡，昏迷或肢体抽搐，咳而气促，咯痰不爽，舌暗红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑数。–治法：化痰开窍，熄风活血–方药：涤痰汤合羚角钩藤饮加减。或服苏合香丸、至宝丹。•4、肺肾双虚–主证：呼吸短浅难续，甚则张口抬肩，不能平卧，动则加剧，咳嗽，痰白而稀，无力咯出，胸闷、心悸、汗出，舌淡暗，苔薄白，脉沉细数。–治法：补肺益肾，纳气平喘–方药：补肺汤合参蛤散•5、脾肾阳虚–主证：面浮肢肿，心悸喘咳，脘痞纳差，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏，口唇紫暗，舌胖质暗，苔白腻，脉沉细。–治法：温肾健脾，化饮利水–方药：真武汤合五苓散加味分期辨证治疗•①急性发作期：–痰热蕴肺证：予麻杏石甘汤合千金苇茎汤；–痰饮伏肺兼肺肾气虚证：予小青龙汤加减；–肺热痰瘀兼肺痹证：予瓜蒌薤白半夏汤；–肺热痰瘀合并心阳欲脱证：予参附龙牡汤加味。–肺热痰瘀兼脾肾阳虚证：用制附子、黄芪、党参、白术、巴戟天、瓜蒌皮、桑白皮、葶苈子、桃仁、丹参、茯苓等；–肺热痰瘀兼痰蒙心窍证：用羚羊角粉、石菖蒲、郁金、竹沥、远志、川贝母、胆南星等，另服安宫牛黄丸；分期辨证治疗•②迁延期：–正虚邪恋，气阴两虚证：用太子参、麦冬、沙参、桑白皮、海蛤壳、贝母、杏仁、紫菀、炙麻黄、花粉、当归、芦根等；–肺脾两虚，痰湿内蕴证：用黄芪、党参、茯苓、白术、苍术、陈皮、半夏、薏苡仁、杏仁、苏子、甘草等。分期辨证治疗•③稳定期：–肺脾肾气虚证：予补肺汤合二陈汤合肾气丸化裁；–肺肾阴虚证：予百合固金汤合六味地黄丸化裁。分期辨证治疗•④、缓解期中医特色治疗：–1、冬病夏治：穴位贴敷疗法，中药贴敷肺俞、心俞、膈俞、肾俞、定喘。穴位贴敷是依据中医针灸学中的经络理论设立的一种内病外治法，属于中医传统特色。经络内属脏腑，外络于肢节，沟通内外，贯穿上下，将人体各部的组织器官联系成为一个有机的整体，运行气血营养全身，使人体各部的功能活动得以保持协调和相对的平衡。“三伏”为人体皮肤温湿度最大，毛孔最为开放之季，有利于药物的吸收。–通过“冬病夏治”，机体的细胞免疫和体液免疫功能均得到改善，下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统功能加强，反映药物在体内的生物效价明显上升。穴位贴敷有平衡阴阳，镇咳平喘，增强机体免疫功能，改善临床症状、延长缓解期。分期辨证治疗•④、缓解期中医特色治疗：–2、口服中成药制剂：皱肺平喘胶囊、金水宝胶囊、固本咳喘胶囊、桂龙咳喘宁等。皱肺平喘胶囊：治疗COPD稳定期肺肾双虚证疗效显著，尤以咳嗽、咯痰、气短、喘息最为明显。皱肺平喘胶囊具有提高患者免疫功能，改善肺组织循环，改善缺氧状态，减少肺部感染机率，延缓肺组织损伤保护肺功能，提高生活质量等作用.–3、针灸拔罐法；体针肺腧、肾腧、脾腧、足三里；耳针：心、神门、肾、肾上腺等。–4、气功推拿疗法–5、食疗：百合山药粥、参芪枸杞汤等。？重新认识该患者病情用上述证型分类如何去治疗该患者？能把这个病人的病情调整过来么？讨论：•患者69岁男性，有高血压、糖尿病和慢阻肺病史，提示患者平素存在心肺脾肾亏虚，痰湿水饮内伏，经脉瘀阻。•本次因外感引动伏邪，诱发慢阻肺急性发作，痰热邪气耗损元气，外邪引动痰浊水饮，滋扰肺脏，肺主气司呼吸功能受阻，则清阳之气不足，宗气不能外达内聚，出现胸闷、气短、畏寒、疲乏、干咳无力和自汗等气虚阳微（宗气不足）表现。•若元气（宗气）耗散太过，则肺司呼吸和通调水道作用受损加重，肺不肃降，虚损之阳气浮越，出现喘脱、烦躁等阳气暴脱症状；司呼吸功能受阻，则出现呼吸喘促、气紧、咳嗽等症状；不能正常通调水道，导致水液代谢异常，引起水液内停，淤阻肺部和血脉（水饮内停，水气凌心射肺），出现咳喘、端坐呼吸和外周浮肿等液体潴留瘀阻等病理改变，还可产生新的痰饮水湿，进一步阻碍并耗损肺气，加重病情，出现恶性循环；痰饮水湿滋扰神明，蒙蔽神窍，则出现头昏，意识改变等肺性脑病表现。宗气由谷气与自然界清气相结合而积聚于胸中的气宗气生理功能行呼吸、行血气和资先天三个方面•宗气上走息道，推动肺的呼吸。•宗气贯注于心脉之中，促进心脏推动血液运行。•宗气为后天生成之气，对先天元气有重要的资助作用•《读医随笔·气血精神论》说：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也。”宗气（胸中之气）肺的功能主气：呼吸之气和一身之气司呼吸宣发、肃降通调水道朝百脉、主治节讨论：•治疗上给予回阳救逆，宽胸理气，聚敛耗散的宗气，扶助正气，兼以清热解毒，化痰利饮以祛除邪气。但因患者宗气耗散太过，严重影响了肺主气司呼吸功能，单纯靠某种药物已经难以使宗气大伤后的肺功能得到维持，需要多方面协调、大剂量补气扶正，化痰平喘药物或借助外力协助：机械通气本身模拟肺主气司呼吸功能，具有（回阳救逆？），主气司呼吸作用（ecmo人工肺主气调节气机作用优于呼吸机）。在呼吸衰竭早期，及时改善肺司呼吸功能可明显改善预后。•后期出现元气耗损太过时，单纯机械通气改善司呼吸作用，已经不能满足患者机体需要。慢阻肺危急重症（肺衰、喘脱证）•慢阻肺危急重症以本虚标实为主要病机，本虚为重，标实为急。治疗当扶正为主，兼以祛邪。•本病患者大多为中老年人，肺虚久病，每遇六淫之邪乘袭，极易引起慢阻肺急性发作。若邪气耗损太过，正气亏损，极易出现肺脏功能不全，引起肺衰和厥脱证。•慢阻肺危急重症以标实为急，标实为热毒、痰饮、瘀血、六淫外邪之邪。本虚为重，以多脏虚损为其病机本质。•“留人治病”是危急重症期重要原则，同时注意在救逆固脱的基础上，加强祛邪固本，保障肺通气。症状比较•脱证表现：患者神情