神经外科唤醒麻醉中舒芬太尼与雷米芬太尼对血流动力学及颅内压的影响

神经外科唤醒麻醉中舒芬太尼与雷米芬太尼对血流动力学及颅内压的影响陈新忠①王保国①康孝荣①江涛②张建伟③张忠②①首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科北京100050②首都医科大学附属北京天坛医院胶质瘤治疗中心北京100050③北京电力医院麻醉科北京100073目的：探讨神经外科唤醒麻醉中小剂量舒芬太尼、雷米芬太尼配合应用对头皮各个浅神经的神经阻滞，切口浸润麻醉和硬脑膜表面浸润麻醉,伍用丙泊酚联合镇痛、镇静。观察血液动力学和颅内压的变化。方法：采取随机、对照设计，将40例患大脑皮层功能区肿瘤择期手术的病人分为两组，舒芬太尼+丙泊芬（SF）组和雷米芬太尼+丙泊芬（RF）组各20例。记录术前、诱导、插管、上头架、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜、唤醒、清醒、缝皮、术毕时收缩压(SBP),舒张压(DBP),平均动脉压(MAP),心率(HR),呼出末二氧化碳浓度（PETCO2）血氧饱合度（SPO2）。经T3-4穿刺，蛛网膜下腔置管,监测从术前—贴敷硬脑膜时的颅内压(ICP)。计算脑灌注压(CCP=MAP-ICP)。监测舒芬太尼，雷米芬太尼，丙泊酚从诱导-缝皮时的靶控血浆浓度。计算麻醉时间(诱导-术毕)清醒时间(贴敷-睁眼),监测时间（清醒-监测）。结果：两组病人的性别,年龄,体重,身高,均没有显著性差异。SF组与RF组麻醉时间分别是446.8±23.0min，418.1±21.6min。清醒时间分别是23.8±4.5min，17.17±2.0min。监测时间分别是59.3±8.9min，64.0±7.4min。没有显著性差异。两组病人术中靶控输注血浆浓度舒芬太尼最大，最小浓度分别是0.14±0.02-0.10±0.0ng/ml。雷米芬太尼最大，最小浓度分别是1.16±0.19-0.85±0.10ng/ml。在贴敷硬脑膜时丙泊酚血浆浓度均设定为1ug/ml，清醒时SF组是1.03±0.08ug/ml,RF组是0.92±0.05ug/ml。两组相比无显著性差异。两组病人血液动力学相对稳定，始终保持在正常范围。只有在插管和上头架时SBP、DBP、MAP，RF组低于SF组有显著性差异。P﹤0.01-0.05。SF组在插管和上头架，神经阻滞时ICP高于RF组有显著性差异。P﹤0.01-0.05。SF组在头皮局麻、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜时CCP低于RF组，有显著性差异。P﹤0.05。SF组在神经阻滞、头皮局麻、切皮时PETCO2高于RF组，有显著性差异。P﹤0.01。结论：小剂量的舒芬太尼和雷米芬太尼药理作用基本相似,配合局部的浸润麻醉,血流动力学基本保持稳态，与之相比雷米芬太尼更容易调配。但是小剂量的中枢镇痛药与丙泊酚合用时仍然有明显的协同作用,尤其是对呼吸的影响,造成PETCO2,ICP增高,所以不同程度的影响了CCP。这也是神经外科唤醒麻醉待以研究的问题.〔关键词〕神经外科唤醒麻醉舒芬太尼雷米芬太尼丙泊酚血液动力学颅内压神经外科唤醒麻醉中舒芬太尼与雷米芬太尼对血流动力学及颅内压的影响陈新忠①王保国①康孝荣①江涛②张建伟③张忠②①首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科北京100050②首都医科大学附属北京天坛医院胶质瘤治疗中心北京100050③北京电力医院麻醉科北京100073〔摘要〕目的：探讨神经外科唤醒麻醉中小剂量舒芬太尼、雷米芬太尼配合应用，对头皮各个浅神经的神经阻滞，切口的浸润麻醉和硬脑膜的表面浸润麻醉,伍用丙泊酚联合镇痛、镇静，观察血液动力学和颅内压的变化。方法：采取随机、对照设计，将40例患大脑皮层功能区肿瘤择期手术的病人分为两组，舒芬太尼+丙泊芬（SF）组和雷米芬太尼+丙泊芬（RF）组各20例。记录术前、诱导、插管、上头架、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜、唤醒、清醒、缝皮、术毕时收缩压(SBP),舒张压(DBP),平均动脉压(MAP),心率(HR),呼出末二氧化碳浓度（PETCO2）血氧饱合度（SPO2）。经T3-4穿刺，蛛网膜下腔置管，监测从术前—贴敷硬脑膜时的颅内压(ICP)。计算脑灌注压(CCP=MAP-ICP)。监测舒芬太尼，雷米芬太尼，丙泊酚从诱导-缝皮时的靶控血浆浓度。计算麻醉时间(诱导-术毕)清醒时间(贴敷-睁眼),监测时间（清醒-监测）。结果：血液动力学相对稳定，但在插管、上头架时SBP、DBP、MAP，RF组低于SF组，有显著性差异。P＜0.01-0.05。SF组随着麻醉的加深PETCO2、ICP逐渐增高，而CCP却有所下降与RF组相比，有显著性差异。P＜0.01-0.05。SF组，RF组麻醉时间分别是446.8±23min，418.0±21.6min。清醒时间分别是23.8±4.5min，17.17±2.0min。监测时间分别是59.3±8.9min，64.0±7.4min。结论：神经外科唤醒麻醉中小剂量舒芬太尼、雷米芬太尼伍用丙泊酚，配合神经阻滞，浸润麻醉。止痛完善，血液动力学相对稳定。与之相比雷米芬太尼更容易调配。ICP的上升，CCP的下降，可能是丙泊酚与中枢性镇痛药有协同作用对呼吸的影响，造成CO2蓄积有关。有待进一步研究。〔关键词〕神经外科唤醒麻醉舒芬太尼雷米芬太尼丙泊酚血液动力学颅内压应用神经导航系统和神经电生理技术,在唤醒麻醉的配合下,术中进行大脑皮层神经解剖功能定位.或在切除肿瘤的同时实时监测可能发生的脑功能区损伤,最大限度地保护脑功能.是大脑功能区手术的新策略〔1〕.如何唤醒,唤醒之后病人对疼痛的反应,又是唤醒麻醉的重要课题之一.本实验用舒芬太尼,雷米芬太尼,伍用丙泊酚,观察了在唤醒麻醉中对血流动力学及颅内压的影响.资料与方法一般资料:神经外科择期手术病人40例,心功能I-II级,肝肾功能正常.右颞胶质瘤4例,右额顶胶质瘤4例,右额胶质瘤6例,左额颞胶质瘤4例,左颞顶胶质瘤6例,左额胶质瘤7例,左顶胶质瘤5例,左颞枕胶质瘤4例.查体:一侧肢体肌力减退者14例,失语12例,有癫痫发作史者24例,有两种以上症状者31例.功能检测方法:术中对语言中枢监测23例,运动中枢监测31例,运动加语言监测22例。语言中枢主要指左侧运动性语言功能区(Broca区)和感觉性语言中枢(Wernicke区)。手术前一天对病人进行语言功能测试，采用50个黑白图画幻灯片，每个幻灯片播放之间间隔6秒，剔出不认识的图画，术中再进行测试。如果术中在电刺激下测试病人出现失语（发声抑制），误读（发音紊乱），语速变慢或音调改变。，则可判定此处皮质为语言功能区。大脑皮质功能运动区主要指中央前回。对皮质运动功能区的测试，直接电刺激皮质时病人可能有两种表现：当电流较小时表现周围肌肉感觉异常，而当较大电流时表现周围肌肉的抽搐，甚至可以出现癫痫小发作〔2〕。麻醉方法：把以上病人随机分成2组,舒芬太尼+丙泊酚(S)组20例。男13例，女7例，年龄41.4±2.2岁，体重69.6±2.2kg,身高169.1±1.5cm。雷米芬太尼+丙泊酚(R)组20例。男11例，女9例，年龄37.0±2.9岁，体重69.0±3.3kg,身高168.5±2.5cm。麻醉方法:病人入室后开放静脉,给予东莨菪碱0.5mg,昂丹司琼8mg.地塞米松10mg。做股静脉穿刺及腰穿术,摆好侧卧手术体位.用靶控技术，输注丙泊酚(Marsh模型)血浆浓度为6ug/ml（得普利麻，阿斯利康提供）。舒芬太尼(Bovill模型)血浆浓度为0.1-0.2ng/ml(北京协合药业提供)或雷米芬太尼（Minto模型）血浆浓度为1-2ng/ml（宜昌人福药业提供）诱导,从鼻腔插入合适的气管导管到鼻咽部。接Ohmeda麻醉机,氧流量2L/min,用Detax麻药气体监测仪监测自主呼吸。在局麻下上头架后,丙泊酚血浆浓度改为3ug/ml。用0.5%罗哌卡因行神经阻滞：框上神经,耳颞神经前支,枕大,枕小神经,每个点2ml。切皮前用0.5%罗哌卡因20ml行切口浸润麻醉,10分钟后切皮。（0.5%罗哌卡因溶液中加入1：2000000的肾上腺素，总量勿超过300mg）切开颅骨后用1%利多卡因棉条贴敷硬脑膜表面浸润麻醉10分钟。此时将丙泊酚的血浆浓度调整为1ug/ml,舒芬太尼或雷米芬太尼的输注浓度不变。在切除肿瘤时根据监测的需要,或保持清醒状态或加深麻醉,丙泊酚血浆浓度恢复为3ug/ml至手术结束。记录术前、诱导、插管、上头架、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜、睁眼、清醒、缝皮、术毕时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、PETCO2、SPO2。记录术前—贴敷硬脑膜时的颅内压(ICP),并计算脑灌注压(CCP=MAP-ICP).计算麻醉时间(诱导-术毕).清醒时间(贴敷-睁眼),监测时间（清醒-监测）。根据需要术中输入晶体或胶体液，必要时给予脱水药。所有数据进行统计学处理,组间比较用独立样本的t检验,结果用X+S组表示,P0.05认为有显著性差异。结果两组病人的性别,年龄,体重,身高,均没有显著性差异。SF组与RF组麻醉时间分别是446.8±23.0min，418.1±21.6min。清醒时间分别是23.8±4.5min，17.17±2.0min。监测时间分别是59.3±8.9Min，64.0±7.4min。也没有显著性差异。两组病人术中靶控输注血浆浓度舒芬太尼最大，最小浓度分别是0.14±0.02-0.10±0.0ng/ml。雷米芬太尼最大，最小浓度分别是1.16±0.19-0.85±0.10ng/ml。在贴敷硬脑膜时丙泊酚血浆浓度均设定为1ug/ml，完全清醒时SF组与RF组分别是1.03±0.08ug/ml,0.92±0.05ug/ml。两组相比无显著性差异。见表I表I术中各步骤，舒芬太尼雷米芬太尼丙泊酚靶控输注血浆浓度（x±s）(n=20)类别组别诱导插管上头架切皮钻颅骨贴敷睁眼清醒缝皮SFng0.14±0.020.13±0.010.14±0.010.13±0.010.14±0.010.13±0.010.12±0.020.13±0.020.10±0.00RFng1.46±0.231.40±0.191.23±0.161.30±0.251.16±0.191.03±0.191.05±0.191.04±0.170.85±0.10PROugSF5.25±0.295.20±0.324.20±0.313.50±0.243.2±0.161.00±0.001.15±0.091.03±0.081.82±0.23RF5.66±0.125.26±0.224.66±0.332.86±0.192.86±0.191.00±0.001.14±0.080.92±0.051.76±0.13组间比较﹡P﹤0.05，﹡﹡P﹤0.01两组病人血液动力学相对稳定，始终保持在正常范围。只有在插管和上头架时SBP、DBP、MAP，RF组低于SF组，有显著性差异。P﹤0.01-0.05。见表II表II两组SBP、DBP、MAP、SPO2的变化（x±s）(n=20)类别组别术前诱导插管上头架切皮钻骨贴敷睁眼清醒缝皮术毕SBPmmHgSF133.4±4.3123.5±4.1124.4±4.4121.4±3.8114.3±3.1114.7±2.7109.8±2.0123.0±3.7121.5±3.4109.8±2.2112.7±2.2RF123.2±4.4122.2±3.9114.2±2.9*108.7±4.1﹡﹡111.0±3.0114.0±2.7112.7±3.8113.0±4.1118.5±3.7106.0±3.5104.5±2.8DBPmmHgSF75.5±3.371.1±3.077.2±3.471.8±3.158.5±2.361.7±2.258.2±1.266.1±1.864.3±2.059.8±1.963.1±2.7RF69.9±2.870.4±3.965.0±3.2﹡60.5±2.4﹡﹡59.9±1.760.6±2.463.3±3.061.9±2.368.1±2.862.4±3.461.2±1.7MAPmmHgSF95.6±3.489.6±3.293.6±3.890.3±2.975.8±2.478.7±2.375