浙江心电诊断规范手册

1由浙江省心电生理及起搏学会无创心电学组组织制定《数字化常规心电图诊断书写规范》手册（试用版），以三级医院及成人12导联同步记录心电图为标准，现将该手册发至全省，供全省心电图学专业人员参考，并为浙江省心电图质控培训做好充分的准备。说明：1.本规范主要参考：黄宛心电图学第5版，陈清启主编心电图学第2版，郭继鸿主编心电图学，美国AHA颁布的建议（2009版），全国卫生专业技术资格考试指导（中级）心电图技术，上海复旦大学附属中山医院制定的《常规心电诊断书写规范》手册(2010版)的相关内容等。2.诊断分4个层次，明确诊断、诊断加提示、发现加提示、描述性诊断及新的观点。3.本规范由浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组颁发。2浙江省三级医院心电图室常规心电图诊断书写规范通过使用《常规心电图诊断书写规范》（试用版），以保证科室内诊断标准及书写格式的统一，并以此作为科室质量检查的标准。第一部分以形态改变为主的心电图诊断书写要求一、正常心电图1、正常心电图必须保证心电图的波形及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。2、正常心电图电轴在≥-30度~≤+90度范围内。3、窦性心律P-P间期互差≥160ms时（连续记录时间≥10s），可诊断为窦性心律不齐。二、电轴偏移1、电轴左偏：-30度~-90度：Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下。2、电轴右偏：+90度~+180度：Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。3、电轴极度右偏：+180度~+270度（-90度~+180度）：Ⅰ、Ⅲ导联主波均向下。（SⅠSⅡSⅢ现象：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ导联均呈R/S＜1）。4、六个肢体导联均呈R/S=1，则其QRS额面电轴为0度。3三、心脏转位1、注意胸前电极安放位置的准确性。2、逆钟向转位：V1-3导联R/S均≥1，顺钟向转位：V5-6导联均R/S≤1。四、低电压：1、肢体导联QRS低电压：所有肢体导联电压均＜0.5mV。2、胸导联QRS低电压：所有胸前导联电压均＜1.0mV。3、左胸导联QRS低电压：V5-6电压＜1.0mV。4、全导联QRS低电压：符合上述1、2两条标准。五、短P-R间期1、只要有1个导联的P-R间期达到120ms就不下此诊断。2、P-R间期＜120ms，QRS波形异常，应分别诊断。例：(1)短P-R间期；(2)完全性右束支阻滞。六、ST段改变（ST-T改变如无特殊情况如心梗、高血钾等不作详细描述）1、等电位线等电位以QRS波起点为基准点，以此点作心电图波形的基准线。(1)以T-P段为基准。(2)心率快，T-P段不明显以P-R段为基准。(3)基线不稳，T-P段不明显时可以2个QRS波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60ms或80ms计(根据心率调整)。42、ST段抬高：应描述ST段抬高的导联、形态及幅度。例：弓背向上型、上斜型(伴J点抬高)、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。(1)正常人ST段抬高：在肢体导联≤0.1mV，V1~V3导联≤0.3mV，V4~V6导联≤0.1mV。(2)如以J点上移特征的ST段改变可诊断心室早期复极波形，如为明确意义可进一步说明。例：窦性心律前侧壁导联ST段抬高，提示心室早复极波。3、ST段压低：应描述ST段压低的导联、形态及幅度。例：水平型、下斜型、上斜型等。(1)在心室率增快时，ST段呈上斜型压低，压低幅度以J点后60ms~80ms计算，超过正常标准则应描述诊断。(2)ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计算：＞90度为下斜型，等于90度为水平型，＜90度为上斜型。(3)ST段的压低不建议作定性解释，可根据自身经验提出参考意见。七、T波改变1、正常T波的形态(1)以R波为主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，前肢上升缓慢，后肢较陡，振幅大于等于同导联R波的1/10。(2)下壁导联QRS以R波为主时，如Ⅱ导联T波正常，Ⅲ导联的T波可以低平、双相或倒置，aVF导联可以低平，但不能倒置。5(3)V1~2导联的T波如为直立，其后V3~6导联T波不能出现倒置；V1~2导联T波如倒置且倒置深度递减，V3导联T波可低平，V4~6导联的T波不能出现低平、倒置；V1~2导联T波逆改变也应视为异常；2、如果T波形态不符合以上特征及变化规律，均视为T波改变。3、T波改变应描述相应导联T波的形态，如直立、负正双相或正负双相、低平、倒置、冠状T等，倒置应测量深度，如T波倒置0.2mV可直接写浅倒置。4、T波高尖，基底部窄，对称，呈帐篷样，应注明请结合病史，符合高钾血症心电图表现。5、T波高耸对称，伴QT延长，且同时伴有胸痛者，应注明请结合临床，符合超急性期心肌梗死心电图表现。6、测量T波的高度或倒置的深度时，应以等电位线为基准。八、Q-T间期1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计算。2、测量QT间期时，应自QRS波群的起点至T波的终点，不包含U波。如TU融合，终点应测至T-U结合处（T波降肢延长线与等电位线）。应区分TU波与钝挫T波：前者两峰间距0.15s，后者0.15s。3、QT间期与心率有关，QT延长应标注正常Q-T间期的上限(查表核对)。4、校正QT间期(QTc)：QTc计算公式（bezett公式）：=QT/R-R。6(即心室率60次/分时的QT间期)。九、U波：1、正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T波的1/2和（或）≥0.25mV。如同导联T波直立，U波不可倒置。2、U波明显增高，同时T波低平，Q-T延长，T-U融合，应注明请结合临床，符合低钾血症心电图表现。3、U波倒置，可见于心肌梗死、冠状动脉供血不足，高血压病、主动脉瓣关闭不全。十、房室肥大1、左心房肥大(1)具有引起左心房肥大的疾病史；(2)P波时限≥120ms、双峰峰距≥0.04s，PtfV1-0.04mm/s，临床可见于：a、左心房肥大；b、心房内传导阻滞；c、急性心肌梗死；d、急性左心衰竭。不作二尖瓣型P波的诊断，只作P波增宽、双峰等描述性诊断。2、左心室肥大(1)具有引起左心室肥大的疾病史。(2)符合左心室肥大的电压标准越多吻合率越高。(3)在没有相关病史时RV5或RV6≥2.5mV、RV5+SV1≥74.0mV(女性≥3.5mV)或RⅠ＋SⅢ≥2.5mV时，作左室高电压的诊断，在作左心室肥大或左心室高电压诊断时应加注电压测值。(4)如出现ST-T改变时建议诊断为伴ST-T改变，不直接诊断伴劳损。3、右心房肥大(1)具有引起右心房肥大的疾病史。(2)没有相关病史，窦性心动过速时P波高尖不要下此诊断。(3)没有相关病史，单纯P波振幅增高（肢体导联0.25mV，胸导联0.15mV）时，不作右心房肥大诊断，只作P波高尖诊断。不建议使用“肺型P波”的诊断。(4)肢体导联QRS波群低电压时，P波振幅同导联1/2R时诊断P波高尖。4、右心室肥大(1)具有引起右心室肥大的疾病史。(2)具有心电图的相关特征：a、V1导联呈R型、Rs型、qR型、rsR’型(R’波不粗钝)，RV1≥1.0mV或RV1+SV5≥1.5mV。b、顺钟向转位合并电轴+110度。c、aVR导联R/Q1或R波振幅≥0.5mV。(3)右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST-T改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断。在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准之一，不作为独立8诊断标准。单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示性诊断。例：窦性心律顺钟向转位电轴右偏+115度右心室肥大待排5、双心室肥大：以实际心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。十一、心肌梗死（建议常规行18导联心电图）1、心肌梗死的定位：根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位：(1)前间壁：V1、V2、（V3）(2)前壁：（V2）、V3、V4、（V5）(3)前侧壁：（V4）、V5、V6、（V7）(4)高侧壁：Ⅰ、aVL(5)下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF(6)正后壁：V7~V9。在下壁心肌梗死时，如V1出现R/S1，应加做V7~V9导联。(7)广泛前壁：V1~V6、（Ⅰ、aVL）(8)右心室：V1-V4R以ST段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准。如出现STⅢ抬高STⅡ，必须加做右胸导联。9(9)心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P-R段的抬高或降低;P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。2、心肌梗死的分期(1)超急性期：历时数分钟至数小时，心电图表现为T波高耸，部分出现ST段斜直型抬高；(2)急性期：历时数小时至数天，相应导联出现损伤型ST段抬高及坏死型Q波；(3)演变期（亚急性期）：历时数周至数月不等，首先出现ST段恢复，随后T波也逐渐恢复，坏死型Q波持续存在；(4)陈旧期：心肌梗死发生数周至数月后，坏死性Q波始终存在，ST-T基本恢复正常，当合并室壁瘤形成时，ST段可持续抬高。*近几年临床上常采用以下分期方法：(1)急性期：发病一个月内。期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。急性期可分为3个亚期：①超急性期（T波改变期）；②进展期或急性早期（ST段改变期）；③确定期（Q波及非Q波期）。超急性期指心梗症状发生后T波高尖，而尚未出现ST段抬高或压低。出现ST段抬高或压低则为进展期。确定期是指Q波出现后或ST段演变稳定，回到基线后。(2)亚急性期：发病一个月后至三个月内。(3)陈旧性期：发病三个月后（或根据实际情况）。(4)室壁瘤：发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者，可考虑室壁10瘤形成。（需要结合心电图动态变化及临床症状，排除再梗可能）例：窦性心律；陈旧性前壁心肌梗死；V2~V5导联ST段弓背抬高0.2mV，考虑室壁瘤形成可能。3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可呈现不典型，应以实际心电图表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。十二、右位心1、镜像右位心者应先做一份标准导联心电图。2、镜像右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左、右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左、右手反接。注：复杂先天性心脏病患者左位心、中位心伴心房反位、房室连接顺列不一致也可以有类似右位心的心电图表现，建议先作描述性诊断，再作右位心样心电图改变诊断。第二部分心律失常诊断书写要求一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能1:1下传的，报告中的心率以窦性心率计算，当合并其他异位心律失常时应分别注明窦性及异位节律的频率。例：窦性心律（70bpm）短阵房性心动过速（120bpm）二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计11算，但必须在窦性心律的诊断中填上窦性频率。例：窦性心律(90bpm)二度Ⅰ型房室传导阻滞例：窦性心律(84bpm)二度Ⅱ型窦房传导阻滞三、不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率以心室率计算，但必须在窦性心律及异位心律的诊断中都注明各自频率。第一节激动起源异常一、窦性心律失常1、窦性心动过速（100次/分）2、窦性心律不齐心电图连续记录10秒钟或以上时，P-P周期互差值≥160ms。3、窦房结内游走：同导联P波形态随着频率的减慢而低平、或正负双相，不能出现P波倒置。书写格式为：窦性心律/窦性心动过缓/窦性心动过速伴窦房结游走。4、窦房结至心房游走心律：P波形态随着频率减慢低平及倒置。书写格式为：窦房结至心房游走心律，需注明频率。5、窦房传导阻滞：一度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断，三度窦房阻滞与窦性停搏不能鉴别，只作二度以上窦房传导阻滞的诊断。(1)二度Ⅰ型窦房传导阻滞：a.应注意与呼吸性窦性心律不齐鉴别。12b.一定要满足2个或以上文氏周期才可诊断。(2)二度Ⅱ型窦房传导阻滞：a.长P-P间期为短P-P间期的2倍。b.在窦性心律不齐时，长P-P间期相对固定，并且是平均基本心律的整倍数。c.如有逸搏出现，可以干扰窦性P波的出现，但一般不打乱窦性节律。(3)高度窦房传导阻滞：a.原则上可作高度窦房传导阻滞的诊断。b.如长P-P间期为短P-P间期