消化性溃疡人卫8版.

湖北民族学院附属民大医院消化内科谭家武消化性溃疡（PU）一、定义消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡。胃溃疡（GU)十二指肠溃疡（DU)消化性溃疡（PU）糜烂溃疡是指粘膜缺损是指粘膜缺损不超过粘膜层超过粘膜肌层二、流行病学1、全球性常见病大约10%的人一生中发病。2、DU好发于青壮年,3、GU中老年人多见,约晚十年4、近年老年人发病比率升高，症状不典型三、病因和发病机制1.幽门螺杆菌(HP)感染——最常见、首要病因2.药物：服用非甾体抗炎药(NSAID)——常见3.遗传易感性4.胃排空障碍5.其他危险因素：应激、吸烟、饮食、病毒感染、激素、血供不足、血流瘀滞、手术后状态、放射治疗。四、胃镜及组织病理特点：1、数量:一般为单个，多个少见；2、形状:圆形或卵圆型；3、大小:直径多1cm;4、深度:粘膜肌层,边缘光滑,底部洁净平坦,附灰白或灰黄苔；5、好发部位：GU—好发于胃角、胃窦小弯；DU—多在球部；6、12指肠降部溃疡应警惕卓-艾综合症的可能。五、临床表现：（一）症状特点：慢性周期性节律性上腹痛部位:上腹中部、剑突下偏左或偏右球后溃疡可出现于右上腹胃或球部后壁溃疡以后背疼痛为主性质：钝痛、灼痛、胀痛、偶剧痛持续性、可被制酸剂、进食缓解一般不放射、范围：较局限，如手掌大小（1）慢性慢性经过、反复发作病史达几年或十几年（2）节律性GU餐后痛：进餐----疼痛----缓解DU饥饿痛、夜间痛、饭前痛、空腹痛、进食后减轻疼痛---进餐---缓解餐后1h经1-2h（3）周期性—发作与缓解交替疼痛持续数日、周、月继之数月、数年缓解而后又复发多于秋冬和冬春之交发病（4）腹痛可被抑酸剂或抗酸及缓解其他症状饱胀、嗳气、反酸、烧心恶心、呕吐等（二）体征剑突下局限而固定的压痛点少数因贫血出现面色苍白、心率加快（三）特殊溃疡1.复合溃疡：胃、十二指肠2.幽门管溃疡:特点：易并发幽门梗阻、出血、穿孔3.球后溃疡5%-10%特点：易出血4.巨大溃疡：d2cm；特点：易穿透5.老年人溃疡：临床表现不典型；6.儿童期溃疡：腹痛多在脐周，常出现呕吐：7.无症状性溃疡：老年人及长期服用NSAIDs多见；8.难治性溃疡：正规抗溃疡治疗不愈原因（1）病因未去除；（2）穿透性溃疡；（3）特殊病因：克罗恩病；（4）某些疾病或药物影响疗效；（5）误诊；（6）不良诱因存在1314球后溃疡Postbulbarulcer15幽门管溃疡Pyloricchannelulcer16DU:kissingulcer17Duodenalulcer六、并发症1、出血2、穿孔3、幽门梗阻4、癌变：胃溃疡（小于1%）1819PU动脉出血七、辅助检查1.HP检测2.X-ray气钡双重造影能更好显示粘膜象直接征象——龛影，钡剂轮廓之外良、恶性溃疡区别确诊价值间接征象——局部压痛，大弯痉挛切迹球部激惹及畸形无确诊价值22胃溃疡3.胃镜检查和粘膜活检–有确诊价值是最重要的检查方法表现:活动期-圆形或椭圆形,边光滑底覆灰黄或白苔周边粘膜充血肿胀愈合期-皱襞向溃疡集中、溃疡变浅变小瘢痕期-红色、白色瘢痕DU不作常规活检；GU应作常规活检4.粪便隐血5.胃液分析GU:正常或低于正常DU:1/4-3/4分泌过高促胃液素瘤的辅助诊断：BAO15mmol/h,MAO60mmol/hBAO/MAO60%,可能为促胃液素瘤6.血清促胃液素测定促胃液素值与胃酸分泌成反比如同时升高可诊断促胃液素瘤空腹血清促胃液素200pg/ml八、诊断1、慢性周期性节律性上腹痛注意：症状≠溃疡2、X-ray龛影可确诊3、胃镜+活检可确诊九、鉴别诊断(一)其他引起慢性上腹疼痛的疾病1、慢性胃炎2、功能性消化不良3、慢性肝胆胰疾病（二）胃癌恶性溃疡X线：龛影位于胃腔之内、边缘不整胃壁僵直、粘膜中断胃镜：形状不规则、苔污秽、边缘呈结节状隆起（堤围）注意：1.疑恶性溃疡一次活检（-）再复查2.强抑酸药治疗可影响判断胃癌gastriccancer胃溃疡胃癌年龄青壮年中老年病史较长，周期性较短，进行性临床表现节律性腹痛无节律性腹痛全身情况好全身情况差内科疗效好内科疗效差粪便隐血暂时阳性持续阳性胃液分析正常或稍低缺酸X线钡透腔外龛影腔内龛影胃镜检查小、平、净、光大、不平、污垢、结节31进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。32进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。（三）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合症）少见、胰腺非细胞瘤1.溃疡发生在不典型部位：胃、十二指肠、食管、空肠等，且为多发性溃疡2.难治性溃疡3.高胃酸与高促胃液素并存：高胃酸是正常的6倍以上，血清胃泌素500pg/ml十治疗（一）一般治疗生活规律心情愉快避免紧张劳逸结合注意饮食戒烟忌酒二、药物治疗杀灭HP药物质子泵抑制剂H2受体拮抗剂粘膜保护药碱性抗酸药抗胆碱能药物36次口服，疗程7天（可2周）上述剂量每日分2选择两种选择一种甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d（胶体次枸橼酸铋）阿莫西林1000－2000mg/d兰索拉唑60mg/d克拉霉素500－1000mg/d奥美拉唑40mg/d抗菌药物PPI或胶体铋剂根除HP三联疗法方案PPI特点：作用于泌酸的终末环节作用时间长（24h）与酶永久结合目前最强的抑酸药无明显副作用第一代：奥美拉唑（Omeprazole）以losec为代表20mgQd第二代：兰索拉唑（Lansoprazole）以Takepron为代表30mgQd第三代：泮托拉唑（pantoprazole)40mgQd雷贝拉唑（rabeprazole)10mgQdH2受体拮抗剂70年代PU的诊断和治疗出现了两项具有划时代意义的革命：纤维胃镜推广应用于临床；发明H2受体拮抗剂。第一代：西米替丁（cimitidine）甲氰咪呱第二代：雷尼替丁（rinitidine）第三代：法莫替丁（famotidine）第四代：尼扎替丁（nizatidine）粘膜保护剂硫糖铝—粘附覆盖溃疡面、促进前列腺素合成及表皮生长因子分泌便秘胶体铋—同上+抗HP作用舌苔黑、大便灰黑、体内蓄积前列腺素E—抑酸、增加粘液-碳酸氢盐分泌及粘膜血流腹泻、孕妇忌用（二）治疗消化性溃疡的方案及疗程诊断确定HP(+)根除HP必要时抑酸治疗（2-4w)粘膜保护剂HP(-)H2RA或PPI任选一种DU—4-6w/2-4wGU—6-8w/4-6w粘膜保护剂（三）患者教育（四）维持治疗：3-6月/1-2年42（五）手术治疗适应症：对DU要严对GU要宽大量出血急性穿孔幽门梗阻难治性溃疡癌变注意：手术不是最佳手段，不得已而为之十一、预后治愈率：95%死亡率：小于1%（老年、并发症）4445精选例题1．GU与溃疡型胃癌X线表现最主要区别是A.胃壁软硬程度B.黏膜皱襞中断C.周围有无结节状D.溃疡直径是否大于2.5cmE.溃疡是否位于胃轮廓之内462．上消化道出血最常见的原因是A.消化性溃疡B.急性糜烂性胃炎C.慢性胃炎D.胃癌E.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂473.女，28岁，间歇性上腹痛3年，近日腹痛变为胀痛，伴有呕吐，呕吐物量多，为隔餐食物。抑酸剂治疗无效。体检上腹部有振水音，转动体位症状不能缓解。最可能的诊断是A.良性十二指肠淤滞症B.消化性溃疡合并幽门梗阻C.胃黏膜脱垂症D.胃癌E.胃下垂484.男，38岁。腹痛、反酸9年。1周来症状加重，并出现夜间痛，进食能部分缓解。298．诊断首先考虑A．胃癌B．肠易激综合征C．慢性胃炎D．十二指肠球部溃疡E．胃溃疡合并幽门梗阻299．最有助于明确诊断的检查是A．胃液分析B．胃肠钡餐C．胃镜D．结肠镜E．腹部B超300．最佳的治疗方案是A．手术治疗B.胃黏膜保护剂+抗生素C．胃黏膜保护剂+铋剂D．质子泵抑制剂+抗生索+铋剂E．质子泵抑制剂49END