胃、十二指肠溃疡穿孔护理查房

胃、十二指肠溃疡穿孔——业务学习护理查房目录Contents1胃、十二指肠解剖定位3病因、发生机制总结胃、十二指肠的解剖（一）胃的解剖与生理1，胃的位置胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因体型、体位、胃内容物的多少及呼吸而改变，有时胃大弯可达脐下甚至盆腔。2，胃的解剖：胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。3，胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。胃的位置解剖胃、十二指肠的解剖（二）十二指肠的解剖1，十二指肠的位置十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度为20～25cm，管径4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段．2，十二指肠接受胃液、胰液和胆汁，是小肠消化吸收的重要部位。3，在结构上，十二指肠可以分为上部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠位置解剖•什么是胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡：是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜损伤，也称消化性溃疡。胃十二指肠溃疡•什么是胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔：是指胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或十二指肠壁，引起穿孔。•胃十二指肠溃疡穿孔•病因、发生机制：疾病的发生是多个致病因素综合作用的结果。1.精神状态、心理因素过分精神紧张，心理压力大可使溃疡恶化而发生穿孔。2.胃内压力增加如饮食过饱或胃酸分泌过多，可因胃内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破。•病因、发生机制：药物作用长期服阿司匹林、水杨酸制剂或激素者，往往引起溃疡急性发作，并发展至穿孔。4.失眠、劳累可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡恶化。5.吸烟与饮酒烟草可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵袭的抵抗力，促进穿孔的发生。•临床表现穿孔时，患者突然发生上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或烧灼样痛，可阵发性加剧。穿孔后疼痛迅速蔓延至右下腹及全腹，约有1/3患者疼痛放射至右肩部。•临床表现腹痛为溃疡病穿孔最突出的症状，同时可伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣及胃液。常有面色苍白、四肢厥冷，心悸、出汗、脉速弱、血压下降等•并发症、腹腔感染2、腹腔积液3、脓毒血症4、高热5、其他炎症•辅助检查体检①全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。②肝浊音界缩小或消失。③肠鸣音减弱或消失。2.辅助检查①X线片及腹部透视见膈下游离气体。②腹腔穿刺抽得黄色混浊液体，石蕊试纸呈酸性反应。•治疗禁食禁止吃任何饮食，包括各种药品，尽量减少胃内容物及胃内分泌。2.止痛由于溃疡穿孔的疼痛剧烈难忍，有些患者可因疼痛而休克，可肌注杜冷丁等止痛针剂，解除患者痛苦。•思考？？氯诺昔康：属于非甾体类抗炎镇痛药，具有较强的镇痛和抗炎作用。副作用低杜冷丁：为人工合成的阿片受体激动剂，属于苯基哌啶衍生物，是一种临床应用的合成镇痛药，阵痛效果不佳，可产生呼吸抑制，易上瘾，被列为严格管制的麻醉药品。•思考？？氯诺昔康：毒性反应主要表现在这类药物对胃肠道、肾脏和凝血方面的作用。可导致较高的胃肠道出血发生率。杜冷丁：副作用：催吐。是一种抗痉挛的止痛药，专门用于伤口止痛。•治疗胃肠减压及早放置胃管，抽吸胃内容物，减轻胃肠压力，防止外溢腹腔继续污染。4.静脉输液可根据患者呕吐轻重、尿量多少、体温变化、胃肠减压量及血压改变情况等，及时补充调整输液量和电解质，并加强营养等支持治疗。•治疗抗感染多采用抗菌能力强且抗菌谱广的抗生素，如先锋霉素类、氨苄青霉素等，并加用抗厌氧菌药物如甲硝唑或奥硝唑等。•治疗手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。对胃溃疡穿孔疑有癌变者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查，以免误诊。•案例床号:13床姓名:赵飞性别:男年龄:30岁T:36.5℃P:79次/分R:19次/分Bp:133/87mmHg主诉:腹痛5天，加重4小时。现病史:入院前五天，患者无明显诱因突然出现腹痛，以上腹部为甚，呈间断性隐痛，能忍受，伴畏寒，无明显发热，不伴恶心，呕吐，疼痛无肩背部放射，无黄疸，腹胀、腹泻，无反酸、嗳气、呕血、黑便，无烧心及胸痛，•案例无咳嗽、咳痰及咯血，无腰痛，尿频、尿痛、尿急，无胸闷及胸前区疼痛，无昏迷、晕厥，自行服用“头痛粉”后无明显缓解，此间腹痛反复发作，均未做进一步特殊处理；4小时前，患者进食“冒菜”后再次发作，以右上腹部为甚，较剧烈，呈持续性，不伴肩背部放射，无恶心、呕吐等其他不适症状，自行服用“吗丁啉”后无明显缓解，为进一步治疗来我院就诊，以“消化道穿孔，急性腹膜炎”收入我科。•案例患者精神、食欲、睡眠欠佳，解大便2次，小便无异常，近期体重无明显变化。既往史:平素体健，既往否认有“肝炎”等传染病史，否认“高血压”等慢性病史，否认食物及药物过敏史，否认粉尘等接触史等，预防接种史不详。个人史、婚育史、家族史:否认个人不良生活习惯，有吸烟15年，约半包/天，饮酒史15年，约3两/天，未婚，家人体健，否认家族遗传史。•案例，王志敏主治医师暨主刀医师查房，详细询问病史及仔细查体，患者以右上腹疼痛为主要表现，急诊行ct提示，消化道穿孔，查体，生命体征平稳，神志清楚，精神尚可。辅助检查：出凝血时间，肝肾功，血糖淀粉酶，心肌酶学未见明显异常，钾3:24mmol/L。目前诊断腹痛待查，胃12指肠溃疡穿孔?急性腹膜炎。•案例，患者在全麻下行腹腔镜胃穿孔修补，加腹腔脓肿引流术。术中诊断:急性胃窦溃疡穿孔，腹腔脓肿，弥漫性腹膜炎。遂决定行，腹腔镜胃穿孔修补加腹腔脓肿引流术，手术顺利，麻醉满意，术后持续心电监护，吸氧，继续替卡西林克拉维酸钾抗感染，补液，止血等对症支持治疗，密切观察病情变化。•护理诊断焦虑与疾病知识缺乏、环境改变及担心手术有关。2.急性疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及手术创伤有关。3.有体液不足的危险与禁食、穿孔后大量腹腔渗出液等有关。4.潜在并发症:出血、感染、吻合口破裂或瘘等•护理要点㈠术前护理1.饮食护理立即禁食、水，胃肠减压，减少胃肠内容继续流入腹腔。2.用药护理应用减少胃酸分泌（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂:奥美拉唑、泮托拉唑等）、解痉及抗酸的药物，并观察药物疗效。3.检测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化。•护理要点及时补充液体和应用抗生素，维持水、电解质平衡和抗感染治疗（替卡西林克拉维酸）。5.术前准备:如备皮等。6.心理护理及时安慰病人，缓解紧张、恐惧情绪，解释相关疾病和手术知识。•护理要点㈡术后护理1.休息与活动术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位。卧床期间协助病人2小时翻身，鼓励病人早期活动。2.抗感染治疗。•护理要点维持体液平衡禁食期间，应维持水电解质平衡，及时应用抗生素，记录24小时出入液量等。（替卡西林克拉维酸:抗感染、泮托拉唑钠:用于术后防止胃酸反流合并吸入性肺炎（抑制胃酸分泌）、Vk1:抗凝、氯化钾:补充钾离子、Vc:抗病毒，促进胶原蛋白的合成、Vb6、丙酸倍氯米松:平喘等预防作用）。•护理要点饮食护理应禁食，在肛门排气后，根据医生医嘱后拔取胃管当日可少量进水或米汤，第2日可进食少量流质饮食，以后饮食可由稀到稠，少量多餐，循序渐进，直到恢复正常饮食。忌生、冷、硬及刺激性食物，少食牛奶、豆类等产气食物。5.病情观察检测生命体征，每30分钟1次，疼痛病人可根据疼痛情况应用止疼药物（山莨菪碱等）。•护理要点引流管护理妥善固定胃肠减压管和引流管，保持通畅。观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和量。7.伤口护理:定期更换辅料＋红外线烤灯，利于伤口愈合。•护理要点早期并发症①术后胃出血:24小时后出血仍不止，则为术后出血。多行非手术治疗止血（禁食、止血药物等），不能止血时行手术止血。②吻合口破裂或瘘:术后早期并发症，常见于术后1周左右。若病人出现高热、脉速、腹痛及腹膜刺激炎的表现时立即通知医生。定期更换辅料＋红外线烤灯，利于伤口愈合。•健康教育用药指导:遵医嘱指导病人服用药物时间、方法、剂量及药物副作用。避免服用对胃粘膜有损害的药物（阿司匹林、吲哚美辛等）。2.饮食指导:饮食应定时定量，少食多餐，逐渐过渡到正常饮食。少食腌制品，禁食冷、硬、烫、辣及油煎炸的食物。3.告知病人注意休息，避免过度劳累，劝告病人戒烟戒酒等对身体有危害性的不良习惯，告知病人及家属术后的可能出现的并发症的相关知识。•预防、不食用对胃有刺激性的食物。凭借通常的感觉：当你食用某些食品时，如果食物使胃感觉不适，就不应再吃它。人各不同，但辣味食物或高脂食物通常是有刺激性的。2、食用富含纤维的食物。纤维被认为是抗癌成分，食用高纤维饮食同样可以减少十二指肠溃疡发生机会。纤维被认为能促进粘蛋白分泌，粘蛋白可以保护十二指肠粘膜。•预防、戒烟。大量吸烟者更有可能发生十二指肠溃疡，主要是因为尼古丁被认为可以阻止胰腺分泌胰酶。4、轻度锻炼。大量酒精或阿斯匹林的积累使用可导致溃疡病发生，故应保持最小摄入量。5、凡有溃疡病史的患者应积极、规范、系统地治疗，防止出现穿孔并发症的发生。•总结