消融常见并发症

并发症及处理RFA引起的并发症按照严重程度分为轻度（A、B级）及重度（C~F级）。A级：无需治疗，无不良后果；B级;需要治疗，无不良后果，包括公需要一夜的观察；C级:需要治疗，住院时间（48h；D级：需要治疗，增加了医护级别，住院48h；E级：导致了长久的后遗症；F级：死亡【44-45】。有报道，RFA总体并发症发生率为0～10.6%，按照发生时间分为即刻并发证症（RFA后24h）、围手术期并发症（RFA后24h~30d）及迟发并发症（RFA后30d）【53】，具体如下：1、疼痛：一般在术中及术后1～2d出现，持续时间很少超过1周。轻度疼痛无需特别处理;中、重度疼痛在排除急腹症等原因的前提下给予镇静、镇痛处理。2、消融后综合征：包括低热及全身不适等，为一过自限性症状。其严重程度及持续时间与消融肿瘤体积有关。消融肿瘤体积小的患者可无任何症状。在部分患者症状持续时间为2～7d消融肿瘤体积较大的患者症状可持续2～3周。对消融后综合征的治疗中，主要是对症支持，可给予退热、止吐、补液等处理【54～55】3、胆心反射：（1）原因：手术刺激胆道系统引起迷走神经兴奋导致的冠脉痉挛和心功能障碍，表现为心动过缓，可伴血压下降、心律失常、心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停跳。疼痛也可引起迷走神经兴奋，造成心动过缓。（2）治疗：即刻停止RFA治疗，静脉注射阿托品；对血压下降、心律失常、心脏停跳患者给予相应的急诊抢救治疗。（3）预防：对肿瘤邻近胆囊、胆管的患者，术前可应用阿托品0.5mg静脉注射降低迷走神经兴奋性;应用镇静、镇痛药，控制疼痛；RFA可从小功率开始，逐渐调至预定参数。4、心包填塞：（1）原因：引导针、射频电极针穿刺及展开子针时误伤心包。（2）治疗：少量心包积液（100ml）即刻停止消融治疗，密切观察病情变化，进入急诊抢救状态，做好心包穿刺引流准备等;中等量以上心包积液（100ml）：急诊行心包穿刺引流和相应抢救治疗。（3）预防：对邻近心脏的肿瘤，术前制定详细手术治疗计划，优先选择可以实时引导穿刺的影像引导方式，防止误穿。5、肝脓肿：（1）原因：RFA治疗区组织液化坏死继发感染或消融区形成胆汁瘤继发感染。(2)治疗：及时行经皮脓肿引流及抗感染治疗。（3）预防：严格无菌操作，对有感染危险因素（糖尿病、十二指肠乳头切开术后等）及消融体积较大的患者可预防性应用抗生素。6、肝功能衰竭：（1）原因：术后发生严重并发症，如感染、出血、胆道损伤等。（2）治疗：积极保肝及治疗并发症（抗感染、脓肿引流、止血、扩容、胆道引流等）。（3）预防：术中避免伤胆道、血管：术后预防相关并发症的发生，积极保肝治疗。7、肝包膜下血肿、腹腔出血：（1）原因：肝包膜、肝实质撕裂，肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等。（2）治疗：监测患者生命体征，少量出血保守治疗；动脉性活动性出血同时行动脉栓塞或消融止血；对有失血性休克的患者积极抗休克治疗，必要时手术探查止血。（3）预防：避开较大血管分支穿刺，减少穿刺次数，离开肝包膜调整射频电极针及术毕退针时须消融针道。8、气胸：（1）原因：穿刺时损伤脏层胸膜或肺组织。（2）治疗：少量气胸保守治疗，中～大量气胸行穿刺抽吸气体或胸腔闭式引流。（3）预防：术前对患者进行呼吸及屏气训练，常规采用呼吸屏气穿刺，穿刺时避免损伤脏层胸膜或肺组织。9、胸腔积液：（1）原因：邻近膈肌肿瘤消融治疗损伤膈肌和胸膜维组织，消融后坏死组织刺激胸膜，坏死组织液化或胆汁瘤直接破入胸腔。（2）治疗：少量胸腔积液保守治疗，中～大量胸腔积液行穿刺抽吸或引流。（3）预防：消融邻近膈肌肿瘤时，尽量避免膈肌和胸膜损伤，对邻近邻近膈肌的肿瘤部分可结合化学消融。10、胆管及胆囊损伤：（1）原因：射频电极针引起的胆管及胆囊机械性损伤或热损伤。（2）治疗：无症状体征的轻微胆管扩张，保守治疗：梗阻性黄疸行经皮经肝或逆行胆道引流及胆道成形术;对有症状及逐渐增大的胆汁瘤可行经皮引流术。（3）预防：消融时避免损伤较大肝内胆管及胆囊；也可行胆管置管，消融时泵入生理盐水保护胆管【56】.11、肝动脉-门静脉或肝动脉-肝静脉瘘：（1）原因：损伤肝动脉及门静脉或肝静脉分支。（2）治疗：分流量小的肝动脉-门静脉或肝动脉-肝静脉瘘无需治疗，对分流量大者可行弹簧圈栓塞治疗。12、胃肠道损伤：（1）原因：消融邻近胃肠道的肿瘤时，造成胃肠道损伤，甚至穿孔。（2）治疗：胃肠道穿孔时，禁食水、胃肠减压，及时行处科手术治疗。（3）预防精准定位并合理设定消融参数，可通过注入气体（过滤空气或C02）或液体（5%葡萄糖或注射用水）分离肿瘤与邻近胃肠道后进行消融治疗，对邻近胃肠道的肿瘤也可结合化学消融。肿瘤已侵犯胃肠道者禁行RFA治疗【42】.13、膈肌损伤：（1）原因：肿瘤邻近膈肌，消融治疗造成膈肌热损伤。（2）治疗：形成气胸或胸腔积液者，治疗见“气胸”及“胸腔积液”的处理。（3）预防：可通过在膈下或胸膜腔注射液体（5%葡萄糖或注射用水）保护膈肌，对邻近膈肌的肿瘤结合化学消融【42】。14、肿瘤种植：（1）原因：主要反复多次穿刺及针道消融不充分。（2）治疗：可行种植肿瘤的消融治疗。（3）预防：避免直接穿刺肿瘤：精准定位，减少穿刺肿瘤次数；射频电极针穿刺肿瘤后，如需调整位置时应原位消融肿瘤后再进行调整【57】。