《医疗保险》总复习试题讲解

总复习医疗保险学重点试题讲解1、如何理解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系？四方三个关系：政府主导下的医、患、保。三方：互为主体，相互依存、相互制约2、如何理解道德风险中逆选择现象？因三方信息的严重不对称和三方的博弈关系，在医疗保险领域中存在一种非理性的医疗服务供给和消费行为。因为医疗服务：具有福利型和公益性，存在逆向选择和道德风险道德风险存在的危害：道德风险破坏了医疗资源的合理配置，且对基金的安全和稳定造成巨大冲击。一、完善的制度设计与切实的监督管理二、对医疗保险需求方道德风险的控制1、费用的分担机制起伏线的设定：门槛；共保率的设定；止付线的设定：上限2、扩大排除给付：违法犯罪、交通肇事、遗传疾病及后遗症等道德风险发生频率较高的病种。3、建立守门人制度：全科医生承担各级医院的门诊三、对医疗服务提供方道德风险的控制完善医疗服务合同，加强竞争；优化偿付方式，约束过度供给；实行“管理式医疗保险”，强化保险人对医疗服务的控制权；建立医疗服务质量及效用评价体系；实行医药分开，建立一套科学合理的医疗服务价格体系；完善药品目录和严格控制高新医疗技术引进；建立科学合理的医生收入分配制度。3、结合医疗保险中的道德风险，探讨费用控制机制。4、国际上盛行的医疗保险模式有几种？各有哪些特点并评价1883年，德国政府率先颁布《工人疾病保险法》，建立起世界上第一个社会医疗保险制度。1、国民健康保险模式：英国是最早实行全民医保制度的国家，具有代表性（主要是通过国家预算来筹集资金，支付医疗费用，为全体英国公民提供免费医疗。），加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等皆属此。2、社会医疗保险模式：是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其基金主要是由雇主和雇员缴纳、政府酌情补贴，以德国最具代表性，日本、法国等也实行。3、商业保险主导模式：美国市实施市场医疗保险模式的典型代表。其特点是多元化，有公共医疗和商业医疗保险，以商业医疗保险为主。4、储蓄医疗保险模式：以新加坡为代表的，在全国强制推行。俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式，也可以称与工作相关联的保障模式，根据特殊性原则建立。俾斯麦是19世纪最卓越的政治家之一，他任普鲁士首相期间通过一系列成功的战争统一了德国，并成为德意志帝国第一任总理。最初，作为一个保守的专制主义者，镇压了19世纪80年代的社会主义运动。他通过立法建立了世界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度，或社会保险。他在1883年制定了世界第一部《疾病保险法》，1884年通过了《工人赔偿法》，1889年实行了《伤残和养老保险法》。此三法律是现代世界上第一个较完整的社会保障法律体系。双蓝计划双蓝：指蓝十字和蓝盾，十美国最大的两家非营利性的商业医疗保险公司。双蓝创立于1930年，蓝盾由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保住院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳的保险费。每人每年2600元的保费，雇主和雇员共同负担，上限内按常规医疗费用支付，就诊费用，按8：2负担。1982年两个组织整合，现拥有78个分支，12.5万雇员，74％的私营和80％以上的政府雇员都参加其中，投保人达1.07亿5、西方国家医疗保险制度改革的主要措施由哪些？是否有效？一、主要问题：1、医疗保险支出过度膨胀；2、医疗资源浪费；3、医疗服务质量差二、改革：1、开源节流，增收节支2、提高医疗保险机构的管理效率3、改善医疗服务的质量主要措施：1、增加医疗保险费收入2、以各种方式增加病人自付医疗费用的比重3、加强对医疗保险服务机构的管理和监督4、社会保险机构自己办医院5、改变医疗保险支付方式6、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、其影响筹集的因素？社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不盈利、概念含：1、基金是以法律或合同的形式，由保险机构比例向参保单位或个人征集，缴纳后才能享受2、基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币形式。3、基金是由保险机构组织经营和管理的用于偿付参保对象基本医疗费用的基金。特征：1、强制性；2、互助共济性；3、公益福利性；4、给付的社会性；5、基金运行的自我平衡性。影响筹资的因素：1、医疗卫生费用的增长；2、经济发展的波动性；3、人口老龄化；4、制度设计；5、其他因素，如职工工资水平与人均工资，参保人员的年龄结构，基金筹集的监督。7、如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险制度中的作用？1、经济补偿2、控制社会保险费用支出3、调节医疗服务供需双方的行为A、影响医疗机构提供服务的内容B、影响医疗机构提供服务的积极性C、影响医疗服务提供者追求医学科技进步的内动力。D、影响医疗服务的供给机构4、影响卫生资源的配置与利用5、体现社会医疗保险的政策趋向8、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集中面临的主要问题有哪些？1、企业深化改革给医疗保险筹资带来了严峻挑战A、企业所有制形式多元化，劳动者就业途径多样化，致筹资范围、基数、比例和方式各异B、市场经济竞争更加激烈，部分企业亏损、破产、合并等致呆帐、坏帐增加C、转轨时期存在一些特殊问题，提前或协议退休等2、部分参保单位的不规范行为带来的障碍A、部分单位选择性参保B、参保单位不如实申报工资总额，减少应缴金额C、保费不能及时到位，死账、呆帐3、人口老龄化对医保筹资的冲击9、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？各自优缺点？一)、供方偿付方式1、按服务项目付费优点:A、被保险人对医疗服务的选择性较大，对各种需求容易满足。B、充分调动供方积极性C、操作简单D、符合市场规律缺点：A、难以控制医疗行为，使医疗费用增长B、管理成本加大二)、按服务单元付费也叫按平均费用付费或定额支付A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准门诊总费用＝平均门诊费用人次标准×门诊人次B、平均住院日及日均费用标准病人住院一次的总费用＝日均费用标准×住院天数三)、按病种付费又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。可有效降低医疗费用，约束供需双方。四)、按费用分类付费介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过度类型。新加坡将手术病人根据手术的难以程度分成八个级别，每个级别下又分ABC三等，共划分22个等级，不同的等级支付标准也不同。优点：合理降低费用缺点：降低服务质量五)、按人头付费是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的总数，定期向医院偿付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。属于预付制六)、总额预算制：又称总额预付制。A、总量测算法。用往年总费用作为基数进行预测预测年总预算额＝往年实际总费用×赔付率×变化系数B、人头测算法。预测年总费用＝预测期被保险人数×人均费用×赔付率×变化系数人均费用＝往年总费用/往年总人数C、服务测算法住院总预算额＝某一人群预测总住院次数×每次平均费用×赔付率×变化系数每次平均费用＝往年总费用/往年总住院人数预测总住院次数＝预测期被保险人数×住院率七)、按以资源为基础的相对价值标准偿付即以资源消耗为基础，以相对价值尺度，来偿付医生劳务费用的方法。所依据的资源投入主要有三种：A、医生劳动投入总量B、业务成本C、专科培训的机会成本。八）、按资源利用Ⅲ组偿付针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。三个阶段：1）、按临床医疗服务工作量分为七类，如康复、思维障碍、行为问题等2）、按病人的日常生活机能进行分类3）、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复护理等进行分类。优点：可控制医疗费用缺点：难以准确确定病组。一种新的支付医疗费用的慢性病例分类模式九）、其他供方偿付方式A、按工资标准偿付方也称薪酬制，广泛应用于全免费医保国家。美国的健康维持组织也使用此方法。该方法能有效控制成本和人员开支，医生的收入有保障。患者就医比较方便。但缺乏积极性B、按绩效偿付方式也称按价值购买医疗服务，以质量为基础，供方可自愿选择是否加入。10、社会医疗保险被保险人分担医保费的方式有哪些？作用是什么？A、起伏线法：年度内单次住院和多次住院的起伏线设定B、按比例分担法C、封顶线法：年度内最高支付额限制D、混合支付法。作用：强化费用意识，降低医疗费用。11、社会医疗保险医疗费用增长的可控因素和不可控因素有哪些？不可控因素：1、人口数量和结构人口老龄化带来的压力：发病率较中年人高两倍，慢性病的比率71.4％，有42％老年人患有两种以上疾病。2、疾病谱的变化；3、居民健康和保健意识增强4、医疗科技的进步：必然费用的增长；5、价格波动：原材料、物价等因素。可控因素：1、医疗保险制度自身因制度因素（第三方付费）而致需求方和提供方忽视费用问题，产生过度医疗。2、保障范围（报销范围）的确定3、设定费用支付的比例4、支付方式的选择5、监管机制：三方道德风险问题12、如何控制医疗费用的过快增长？政府发挥怎样的重要作用？一、对供方的控制1、加强医疗保险合同管理，建立医疗服务供方的准入和退出机制，2、采用合理的费用结算方式3、完善对医疗服务机构的监管措施4、限制医疗服务供给总量5、增加非住院医疗服务：6、开展社区医疗服务：二、对需方的控制1、制定对参保人就医行为进行约束的政策：2、防范需方的骗保行为：3、运用经济手段，对参保人进行奖惩：4、强化预防保健和健康教育：1三、政府控制医疗服务的作用1、对供方行为控制A、对医院进行分类管理B、对医院的支出方式进行改革C、对医疗服务价格进行控制D、对医疗服务数量和质量进行监控E、将医疗服务机构的信息公开发布2、实行有管理的竞争3、营造良好的政策环境213、试述社会医疗保险法律关系中各主体的权利与义务关系。1、社会医疗保险行政主管部门的权利与义务就是行使行政管理的职权。2、社会医疗保险经办机构的权利与义务依法收取保险费，管理基金，运营基金，为参保对象确定定点医疗机构和定点药店，并同其签定合同，明确各自责任、权利和义务。3、用人单位的权利与义务在于让社会分担其职工医疗费用的风险，保护本单位的劳动力，使职工安心工作。4、定点医疗机构的权利与义务是社会医疗保险法律关系的主体。在医患关系中：医方是主动，患方被动，信息的不对等使医方作用更加重大。5、社会保险权利与义务主体之间法律关系性质契约性和管理与被管理14、试述社会医疗保险经办机构管理的主要任务1、参与社会医疗保险有关法律、法规和政策的制定2、筹集社会医疗保险基金3、保证医疗卫生服务的提供4、偿付社会医疗保险医疗费用5、对医疗服务提供方和参保人的监督6、社会医疗保险基金的管理和运营15、结合我国目前的“三、二、一”管理方法，简单论述医疗服务管理的内容三个目录：基本药品目录、诊疗项目、医疗服务设施两个定点：定点医疗机构、定点零售药店一个结算办法：医疗费用偿付办法，据实结算的原则医疗服务管理的内容1、目录的制定与调整应坚持“三个目录”并重2、建立“三个目录”管理的长效机制3、完善“三个目录”的信息化管理16、社区卫生服务的定义与功能，我国现阶段应该如何开展社区卫生服务社区：一词源于德国腾尼斯《社区与社会》一书，他认为社区是社会的理想类型。1987年国际初级卫生保健会议上将社区定义为：依某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。功能：补充国家卫生资源的不足，实现卫生服务的社会化。现阶段需做好的工作：1、充分发挥政府的主导地位，给予必要的指导贺宏观的调控2、提高社会卫生服务的科学水平，满足社会多层次的需要3、社会医疗保险制度要与社区卫生服务有机结合4、有效建立双向转诊机制，优化资源配置。促使社区与医院合理分工，建立分级医疗和双向转诊制度，实现“小病不出社区，大病及时就诊”的医疗服务模式。17、对参保人就医行为的管理有哪些？1、规范参保人就医程序及行为（门诊、住院、转院、抢救等）2、明确应查处的就医情形（门诊就诊次数月超15次、季超30次和月费用超6000元以上，年度内门诊费用大2万元以上，冒名就医，借卡就医、单据或病历造假等）3