淋巴瘤教学课件

淋巴瘤淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)两大类。【病因和发病机制】不完全清楚，但病毒学说颇受重视。EB病毒与HL的关系极为密切。EB病毒也可能是移植后淋巴瘤和AIDS相关淋巴瘤的病因。幽门螺杆菌抗原的存在与胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）发病有密切的关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多，器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。【临床表现】无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现，具有以下两个特点：①全身性。淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。此外，常伴全身症状：发热、消瘦、盗汗，最后出现恶病质。②多样性。组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。当淋巴瘤浸润血液和骨髓时可形成淋巴细胞白血病，如浸润皮肤时则表现为蕈样肉芽肿或红皮病等。HL和NHL的病理组织学变化不同也形成了各自特殊的临床表现。（一）霍奇金淋巴瘤多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行行肿大(占60%～80%)，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。5%～16%的HL患者发生带状疱疹。饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL所特有，但并非每一个HL患者都是如此。发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。30%～40%的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。周期性发热约见于1/6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性。瘙痒可为HL的唯一全身症状。（二）非霍奇金淋巴瘤（1）非霍奇金淋巴瘤(NHL)多有无痛性淋巴结肿大。（2）病变也常首发于结外,几乎可以侵犯任何器官和组织,常见部位有消化道、皮肤、鼻咽部、甲状腺、骨髓、神经系统等。分别表现相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。（3）全身症状:发热、盗汗、体重减轻。【治疗原则】一、放射治疗60Co较为有效，但最好应用直线加速器照射病变部位，有扩大及全身淋巴结照射两种。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，还包括附近可能侵及的淋巴结和组织。放射剂量30-40Gy，3-4周为一疗程。照射时要保护肱骨头、喉部和肺部免受照射。放射治疗适用于早期霍奇金淋巴瘤疗效较好，非霍奇金淋巴瘤对放射敏感但易复发，可以化疗为主，必要时局部放疗。二、化学治疗1、霍奇金淋巴瘤多采用联合化疗，20世纪70年代提出ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春新碱、甲氮咪胺）方案，此方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，是HL首选方案。2、非霍奇金淋巴瘤NHL多发性中心的倾向使NHL临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如HL，决定了其治疗策略应以化疗为主。（1）、惰性淋巴瘤：发展较慢、化疗有效，但不易缓解。联合化疗可用COP（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）或CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)方案。（2）、侵袭性淋巴瘤：不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射作为化疗的补充。CHOP方案是侵袭性NHL的标准治疗方案每3-4周为一疗程，完全缓解后巩固2个疗程。4个疗程不缓解，要更改化疗方案。三、生物治疗单克隆抗体治疗可以提高移植治疗的疗效；干扰素对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用；对于幽门螺旋杆菌感染有关的抗幽门螺旋杆菌治疗，部分患者可使淋巴瘤消失。四、骨髓或造血干细胞移植55岁以下、重要脏器功能正常、如属缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤，经大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓或外周造血干细胞移植。五、手术治疗合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。【评估观察要点】1、评估患者的心理状况。2、观察全身症状：如贫血、乏力、体重减轻、盗汗、发热、皮肤瘙痒、肝脾肿大等。3、观察淋巴肿大所累及范围大小。4、观察血象、体温的变化。5、观察放射野皮肤反应，口腔粘膜反应。6、观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折，脊髓压迫症状。7、观察有无胸闷、气急、胸痛等放射性肺炎及心率快、心力衰竭等症状。【护理措施】（一）、放射损伤皮肤护理1、观察放疗局部皮肤反应，有无发红、痒感、灼热感；剪短指甲，避免用手搔抓。避免局部皮肤受到冷和热的刺激，避免阳光直接照射，不要用刺激性的化学物品。2、放疗期间应穿宽大、质软的纯棉或丝绸内衣，洗浴毛巾要柔软，洗澡时局部皮肤不可用力擦洗，防止皮肤损伤。3、局部皮肤有发红、痒感时，应及早涂油膏保护皮肤。干反应表现为局部皮肤灼痛，可给予氢化可的松膏外涂。4、湿反应。表现为局部皮肤刺痒、渗液、水泡，可用2%甲紫、冰片蛋清、氢化可的松软膏外涂，渗液吸收后暴露局部。如局部皮肤有溃疡坏死，应全身抗感染治疗，外科清创，植皮。（二）、化疗护理1.化疗前护理:(1)了解病情，包括全身状况、年龄、体质状况，既往史，现病史，既往治疗情况，如手术及手术后对病人的影响，放疗及既往化疗的情况等。(2)了解病人的心、肝、肾功能，特别是造血功能状况。(3)了解化疗方案，熟悉抗癌药物剂量、方法、给药途径、用法、疗程、治疗作用和并发症及病人的承受能力。(4)加强营养，如有贫血和低蛋白血症，遵医嘱给予治疗。2.化疗期间护理:(1)化疗前对病人及家属进行健康教育，让病人了解其治疗方案、治疗作用及可能出现的不良反应和预防，减轻毒副反应的措施等，使病人建立良好的遵医嘱行为，较好地配合治疗。(2)分散病人注意力。建议病人化疗期间听轻音乐、收看电视，护士与病人亲切交谈，并教会病人使用放松技术等分散对化疗的注意力，使其能在轻松的心境下接受化疗。3.用药期间的护理:(1)静脉选择:首选较粗直的、血管有弹性静脉，选择部位尽量避开循环分叉，肿瘤侵犯，静脉炎部位，减少穿刺次数。轮换使用静脉通路，对于上腔静脉综合征的病人，应避免从上肢静脉注射。(2)给药方法:遵循先用刺激性小的药物，如果几种药物均有较大刺激性，间隔应大于20min。给两种以上药物时，在两药之间应给生理盐水冲管。(3)严格执行“三查七对”制度，注意配伍禁忌，现配现用。(4)静脉注射化疗药物前后应使用生理盐水，其作用是化疗前建立静脉通道，确保针头在血管内;化疗后冲洗静脉输注通道，防止静脉炎的发生及化疗药物血管外渗。(5)接受静脉输液肢体适当制动，以免穿刺针头移位，造成药物外渗，引起局部组织坏死。(6)拔针后用干棉球局部按压5一lOmin，以免药液外渗。(7)加强巡视，观察有无药物外渗现象，在化疗前、中、后告知病人当静脉注射部位出现触痛、刺痛、烧灼感或其他异常感觉应立即告知护士。4.化疗副反应的预防:(1)恶心、呕吐:化疗期间进食营养丰富、清淡可口、宜消化、高蛋白、维生素丰富、热量充足的饮食，禁忌空腹化疗;少量多餐，避免过热、粗燥、酸、辣等食物对消化道的刺激;饭前、饭后、睡前刷牙。化疗前后使用适量镇静剂和止吐剂，如恶心呕吐严重者，可给与输液支持治疗。(2)腹痛、腹泻:观察腹部症状、腹痛性质及排便情况。腹泻者进食少渣、低纤维饮食，禁食产气、油腻食物。腹泻后及时清洁肛周，保持皮肤戮膜的清洁，多休息。观察大便性质，必要时作培养。及时纠正水、电解质平衡失调。(3)血常规检查每周1-2次，当白细胞、血小板计数下降时，可以考虑停止化疗，并用升白细胞及血小板药物，必要时输成分血。给予保护性隔离，预防感冒;避免皮肤擦伤，勿使用过硬的牙刷，不宜剧烈活动。(4)口腔炎及口腔溃疡:保持口腔清洁，饮食前用2%利多卡因液含漱，温盐水含漱，合并真菌感染，则可用3%碳酸氢钠溶液漱口。口腔溃疡严重时用吸管吸取液体，必要时静脉营养支持。(5)大剂量、多疗程使用阿霉素药物时，密切观察有无心悸、胸闷等症状，发现异常及时报告医生。(6)预防肝脏损害，给予保肝治疗。为防止肾损害，嘱病人多饮水，饮水量要在2000m1以上，观察尿量、尿色的变化，必要时适当使用解毒剂。(7)准备假发、头巾或帽子用于脱发，用药后避免过分洗发和用力梳头，有条件时可在化疗前头戴冰帽或上紧密的充气止血带，用药结束后lOmin除去，防止药物损伤毛囊。（三）、高热的护理充分休息，维持室温20-24℃、湿度55%-60%，每天早晚通风换气，穿透气棉质衣服；高热患者给与物理降温即冰帽、冰枕、温水擦浴等。必要时遵医嘱予以药物降温；注意降温后反应，出汗过多者及时擦干，及时更换衣物，保持皮肤和床单元清洁干燥。（四）、健康教育1、疾病知识指导介绍霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的概念，目前如何治疗。患者要如何配合化疗、放疗要求，治疗期间的不良反应，如何最大限度降低不良反应。2、缓解期或者全部疗程结束后，指导患者保证充分休息，加强营养，适当锻炼，提高免疫力。3、身体不适，出现疲乏无力、发热、盗汗、消瘦、咳嗽、气促、腹泻、腹痛、皮肤瘙痒以及口腔溃疡等，或发现肿块要及早就诊。