深圳监管部门要求保险合同明说“猝死”意外险赔不赔

深圳监管部门要求保险合同明说“猝死”意外险赔不赔2012年07月17日01:09来源：每日经济新闻作者：黄俊玲客户突然“猝死”，意外险到底赔不赔？近日，深圳保监局要求当地各家保险公司在8月31日前针对意外险合同中是否承保猝死作出明确规定，对于承保猝死的应将猝死列入保险责任中，若不承保猝死的应在除外责任中明示。据悉，监管部门专门对意外险是否承保“猝死”要保险公司说清楚的，这还是头一回。对此，深圳保监局人身险监管处一位不愿具名的人士表示，要求保险公司在合同中将“猝死”列明，是为了规范保险公司意外险和保护消费合法权益。保险业内人士表示，“猝死”是否属于意外险理赔范畴此前多有纠纷，此次深圳保监局明确要求保险公司在合同里面讲清楚，这对避免类似纠纷有很大好处，如果明确不赔，代理人在销售过程中也应该主动提醒客户注意。背景：意外险条款表述不够清晰《每日经济新闻》记者获悉，在6月底，深圳保监局向辖区内的各家保险公司下发了《关于规范意外险产品有关事项的通知》（以下简称《通知》）。该《通知》要求各保险公司尽快修改完善本公司的意外险产品条款，在合同条款中明示“猝死”是否属于保险责任，并在8月31日前按保监会的要求进行报备；《通知》同时要求，保险合同如果承保“猝死”风险的，应将“猝死”列入保险责任；不承保“猝死”风险的，应在除外责任条款中明示，各家公司可以根据保险责任不同对费率作出相应调整。深圳保监局人身保险监管处一位不愿具名的人士与《每日经济新闻》记者交流时表示，出台这个文件主要是为了规范意外险条款，保护投保人利益，将“猝死”在合同中列明能避免一些不必要的麻烦，因为在一些意外险条款中，并没有说明猝死属于保险责任还是属于除外责任，而目前对于猝死到底属于意外还是不属于意外也没有定论，所以要求保险公司在合同中列明清楚，有利于保护消费者合法权益和规范保险公司意外险条款。来自深圳保监局的数据显示，今年前五个月深圳地区的人身意外险的保费收入达到4.87亿元。深圳保监局认为，虽然这几年内，意外险业务取得了快速发展，形成了一批意外险新产品、新渠道和新模式，提高了保险保障程度和覆盖面，但部分意外险产品条款表述仍然不够清晰易懂，特别是有的条款在除外责任方面的表述不够完整，导致理赔纠纷时有发生，如“猝死”是否属于意外险责任等。值得关注的是，今年4月，深圳当地媒体曾报道了一则《深圳11天16人猝死》的新闻，引发外界关注。报道称，根据深圳市急救中心的统计，从4月10日到4月20日，共接到16单猝死病例。据悉，导致猝死的原因主要有三个：一是病毒性感冒诱发的心肌炎、二是心源性昏厥、三是电解质紊乱造成的心律失常，最后导致急性心肌梗死。后者常见于35岁左右的男性。不过，深圳保监局此次出台《通知》中专门规范意外险有关“猝死”的问题，与前期的新闻是否有关暂不清楚。讨论：猝死究竟算不算“意外”？“猝死”是否属于意外险理赔范畴？《每日经济新闻》随便在百度上搜了一下，发现此类的纠纷还不少。如2008年媒体披露的《老人超市购物猝死保险公司拒赔被诉》的案件以及2009年披露的老人在家中洗澡意外身亡，保险不赔的案例等。造成上述纠纷的原因，主要是普通老百姓理解的“意外”与意外险合同中的“意外”有明显不同。市民张先生提出，多数人理解的“意外”是新华字典的定义，即意料之外、想不到的事，多指不幸的事，比如老人“猝死”商场，肯定是很“意外”的，因此意外险应该赔偿。然而，保险公司的解释却大相径庭。合众人寿有关负责人认为，“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。猝死是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。猝死的原因最多见的是心血管系统的疾病，所以“猝死”一般被看做因疾病死亡。若被保险人购买的是单纯的意外险，则不能得到赔偿。昆仑健康保险公司的王先生认为，意外伤害一般需要满足四个条件，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的，猝死虽然符合突发这一特性，但猝死一般是因为身体原因并不符合非疾病这一特征，所以一般的意外险都不保猝死。同时他透露，虽然意外险不保猝死，但一些重大疾病保险或者一些保障疾病类的保险产品是保障猝死的。就此，中央财经大学保险学院的院长郝演苏教授认为，首先需要确定猝死是不是意外，如果是意外那么保险公司的意外险应该理赔，如果不是意外伤害那么不应该理赔。他认为，其实在只需要监管部门请相关的司法机关（或者相关政府部门）对猝死作出一个权威的鉴定，鉴定猝死是否属于意外，或者是医学上对猝死作一权威的认证，什么情况下发生的猝死是属于意外，什么情况下的猝死不属于意外，这样就可以确定保险公司意外险该不该赔。调查：部分险企合同未明示既然保险业人士认为意外险不该赔“猝死”，那么保险合同里面是否都注明了呢？为了搞清楚保险公司在意外险中是否明确承保或拒保“猝死”的问题，记者对中国人寿、人保财险、中国平安和中国太保四大保险公司的意外险产品进行随机抽查。记者发现，中国人寿的通泰交通意外伤害保险A款中并没有对猝死属于保险责任还是属于除外责任明确说明，与此同时，中国人寿的附加安鑫意外伤害保险条款中，也没有说明猝死属于保险责任还是除外责任。不过，中国人寿的客服人员表示，猝死是疾病导致的，跟意外没有关系，所以不赔。与之相似，在太保财险的信用卡持卡人人身意外伤害保险的条款中也未列明“猝死”是否理赔。太保寿险的太平如意意外伤害保险2006款也未列明猝死是属于保险责任还是除外责任。对于意外伤害，中国人寿在其保险合同中是这样解释的：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。不过，在人保财险的e-都市白领人身意外保险的顺心保A款，条款中明确将猝死列入除外责任，其条款依据人保财险的人身意外伤害保险条款2009版，该保险条款的除外责任中如此规定：“疾病，包括但不限于高原反应、中暑和猝死”。该公司对猝死是如此解释的：“猝死，外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡”。《每日经济新闻》记者发现，在中国平安的一年期综合意外险适应条款中也将“猝死”列为除外责任。保险业内人士表示，此次深圳保监局明确要求保险公司在合同里面讲清楚，这对避免类似纠纷有很大好处，今后不排除一些公司将“猝死”列入保险责任的可能，如果明确不赔“猝死”，代理人在销售过程中也应该主动提醒客户注意。·案例分析老人超市猝死保险公司拒赔获支持2006年3月26日，北京市民马先生的父亲在超市购物时猝死，生前曾投保光大永明人寿意外险，然而光大永明人寿却告知马先生，由于老人身故的原因并不属于保险合同约定的“意外事故”，因此公司拒绝赔偿。2008年4月2日，马先生一纸诉状将光大永明保险公司告上法庭，要求该公司履行意外险的赔偿责任。2008年7月14日，北京市东城区人民法院对此案进行公开宣判。法院认为，因保险合同的解释属于合同解释的一种，而本案所涉保险合同中，对“意外事故”已有明确释义，即指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的意外事件。通过司法鉴定所对尸表进行的检验，并结合该所对检验结果所进行的解释可以得出，被保险人马某某的死亡可以排除外伤和中毒致死，也就是缺少致死的外来原因，因此从现有证据分析，被保险人马某某的死亡原因不应属于保险合同约定的意外事故，最终驳回了原告马先生的诉讼请求。