深度肌松对妇科腹腔镜手术(顺式阿曲库铵持续输注维持肌松)操作条件的影响

深度肌松对妇科腹腔镜手术（顺式阿曲库铵持续输注维持肌松）操作条件的影响【摘要】目的：探讨深度肌松对妇科腹腔镜手术操作条件的影响。方法：选取我院收治的80例行妇科腹腔镜手术的患者作为研究对象，使用随机数字表法分为两组（n=40），两组均通过持续输注顺式阿曲库铵维持肌松，A组患者的目标肌松程度为PTC1-2（深度肌松），B组的目标肌松程度为TOF1-2（适度肌松），对比两组的顺式阿曲库铵用量、肌松恢复情况及手术操作情况。结果：A组患者的顺式阿曲库铵泵注的时间、输注速率及总用量均显著高于B组，P0.05。A组患者的平均气腹压显著低于B组，P0.05；两组的手术时间、手术医生评分比较无显著性差异（P0.05）。A组的拔管时间、TOFr0.9时间均显著长于B组，P0.05；两组的恢复指数、拔管TOFr值比较无显著性差异（P0.05）。结论：妇科腹腔镜手术通过持续输注顺式阿曲库铵维持深度肌松，对手术操作条件无明显影响，并且会增加顺式阿曲库铵用量，延长肌松恢复时间。【关键词】妇科腹腔镜手术；深度肌松；顺式阿曲库铵近年来，腹腔镜手术在临床上的应用越来越广泛，由于腹腔镜手术不会切断腹部肌肉，所以临床普遍认为手术对肌松并无过高要求，达到适度肌松或者浅肌松即可。然而，近期有不少报道显示[1]，深度肌松能够增加腹腔内部的操作空间，降低气腹压力，从而避免腹腔内脏器发生缺血再灌注损伤，故认为深度肌松更有利于腹腔镜手术的开展。对于用时较长的腹腔镜手术，进行深度肌松更为有利，但对于用时较短的腹腔镜手术，有无必要达到深度肌松还存在着一定争议。本研究旨在明确深度肌松在短小妇科腹腔镜手术中应用的可行性与必要性，报道如下。1一般资料与方法1.1一般资料选取我院在2015年3月至2016年3月收治的80例行妇科腹腔镜手术的患者作为研究对象。所有患者均择期行妇科腹腔镜手术，麻醉方式均为全麻，手术预计时间不超过3h，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。排除神经肌肉传导功能障碍者、肝肾功能异常者、气管插管困难者、多苄异喹啉类药物过敏者、术前应用过可影响神经肌肉传导功能药物者。使用随机数字表法分为两组（n=40）：A组18~56岁，平均（40.54±10.50）岁，平均身高（159.01±4.06）cm，平均体重（59.11±8.01）kg；B组20~58岁，平均（42.47±11.42）岁，平均身高（158.66±4.70）cm，平均体重（58.31±6.57）kg。两组患者的一般资料比较无显著性差异（P0.05），有可比性。1.2方法术前1晚开始禁食，术前不用药。患者入手术室后进行心电图、血压、心率、EtCO2（呼气末二氧化碳分压）、SpO2（血氧饱和度）监测，使用脑电双频指数进行麻醉深度监测。开放静脉通路后输注乳酸钠林格氏液，剂量10mg/kg。使用TOF-WatchSX加速度仪进行肌松程度监测，将仪器的传感器固定在患者拇指掌侧（非输液侧），电极贴于前臂近腕部，做好保温措施，使患者的大鱼际皮肤温度保持在32℃~34℃之间。静脉注射0.06mg/kg咪达伦唑和4ug/kg芬太尼，靶控输注丙泊酚（靶浓度4μg/ml）。在患者意识消失后，使用TOF-WatchSX加速度仪定标，5min后静脉输注0.1mg/kg顺式阿曲库铵，在TOF的T1值达到最大抑制程度后即刻进行气管插管。使用麻醉机进行机械通气（潮气量8~10ml/kg），让EtCO2维持在35~40mmHg之间。把控输注丙泊酚以维持麻醉（血浆靶浓度3.0μg/ml），脑电双频指数维持在45~55之间。静脉泵注瑞芬太尼（每分钟0.1~0.2μg/kg），并根据患者心率、血压变化调整用量（变化值≤20%），术毕停用瑞芬太尼，并将丙泊酚靶浓度降至1μg/ml，丙泊酚在TOFr=0.7后停用。在达到TOF2时，静注0.04mg/kg的新斯的明和0.02mg/kg的阿托品。B组的肌松监测运用TOF模式，在出现TOF1后开启微泵持续输注顺式阿曲库铵（每分钟1μg/kg），使其保持在TOF1-TOF2之间，TOF值低于1需暂停泵注，TOF值超过2需提高速度增药（每分钟5μg/kg），在TOF值降至1~2之间后再改为原速度泵注。A组的肌松监测先运用TOF模式，T1消失后再运用PTC模式。PTC模式下，记录PTC计数（单刺激引发的肌颤搐个数）。插管后，按照每分钟5μg/kg的速度持续输注顺式阿曲库铵，PTC值降至2以下（包括2）后以每分钟2μg/kg的速度维持输注，PTC值低于1需暂停输注，PTC值超过2需提高速度增药（每分钟5μg/kg），在PTC值降至1~2之间后再改为原速度泵注。1.3观察指标（1）记录两组患者泵注顺式阿曲库铵的时间、速率、总用量；（2）评估两组的手术条件：手术时间、平均气腹压、手术医生评分（无体动，视野宽阔，手术条件出色计5分；少有体动，视野宽广，手术条件良好计4分；规律体动/肌肉收缩，视野广，手术条件可接受计3分；持续体动/肌肉收缩，术野可见，手术条件差计2分；术野不清，有剧烈咳嗽，手术条件极差计1分）等；（3）比较两组的肌松恢复情况，肌松恢复指标包括恢复指数（肌颤搐从25%提高至75%的时间）、拔管时间、拔管时TOFr值、TOFr0.9时间（停药至TOFr达到0.9的用时）；（4）观察两组的不良反应情况。1.4统计学方法运用SPSS20.0软件处理数据，计量资料（x±s）比较进行t检验，P0.05，差异有统计学意义。2结果2.1顺式阿曲库铵应用情况A组患者的顺式阿曲库铵泵注的时间、输注速率及总用量均显著高于B组，P0.05。见表1。表1两组的顺式阿曲库铵应用情况比较（x±s）组别例数泵注时间（min）总用量（mg）输注速率（μg/kg·min-1）A组4095.26±46.859.82±4.151.86±0.52B组4078.46±23.685.09±2.471.11±0.25t2.0246.1948.221P0.050.050.052.2手术操作条件A组患者的平均气腹压显著低于B组，P0.05；两组的手术时间、手术医生评分比较无显著性差异（P0.05）。见表2。表2两组的手术操作条件评估结果对比（x±s）组别例数手术时间（min）平均气腹压（mmHg）手术医生评分（分）A组4091.78±36.059.51±0.734.85±0.42B组4092.33±40.5111.72±0.864.73±0.66t0.06412.3910.970P0.050.050.052.3肌松恢复情况A组从PTC计数开始，到出现TOF2共用时（25.06±10.32）min。A组的拔管时间、TOFr0.9时间均显著长于B组，P0.05；两组的恢复指数、拔管TOFr值比较无显著性差异（P0.05）。见表3。表3两组患者的肌松恢复情况对比（x±s，n=40）组别恢复指数（min）拔管时间（min）拔管TOFr值（%）TOFr0.9时间（min）A组8.81±3.0845.45±11.3480.96±6.8446.69±11.64B组9.01±3.2735.36±12.3582.00±7.2533.68±11.50t0.2823.8060.6605.029P0.050.050.050.052.4不良反应A组有1例在麻醉诱导期出现暂时性的头面部潮红，B组有2例在麻醉诱导器出现暂时性的心率加快。3讨论在腹腔镜手术中，肌松药物应用是否合理将直接影响到手术能否顺利进行，患者能否安全苏醒。目前，国内外相关研究均建议在深度肌松下行腹腔镜手术，但是在临床实践中，由于肌松效果监测并未广泛普及，再加上肌松药效术后可能存在残留，所以临床上大部分的腹腔镜手术都未能达到深度肌松[2]。国内有学者[3]对闭环靶控输注顺式阿曲库铵达到T1≤20%的过程进行了模拟，结果阿曲库铵的输注速率在每分钟0.63~0.93μg/kg之间。国外也有学者[4]以T1在5~10%之间为目标进行了顺式阿曲库铵靶控输注，初始输注速度为每分钟1.7μg/kg，之后逐步降低速度并维持在每分钟0.81~0.89μg/kg之间。在本次研究中，B组患者以T1在10~15%之间为目标，顺式阿曲库铵靶控输注的平均速度为每分钟（1.11±0.25）μg/kg，这一结果与前述两篇文献报道结果基本一致。有学者就深度肌松对顺式阿曲库铵输注速率要求进行了研究，该学者以术中TO=0为目标，顺式阿曲库铵的持续泵注速率为每分钟1.5~2.0μg/kg。在本次研究中，A组患者的顺式阿曲库铵持续泵注的平均速率为每分钟（1.86±0.52）μg/kg，这一结果与前述研究结果相符。说明在妇科腹腔镜手术中，要维持深度肌松所需的顺式阿曲库铵持续泵注速率更高。在顺式阿曲库铵应用总剂量、总时间方面，深度肌松患者的用量明显比适度肌松组更多，用时明显更长。这是因为患者要达到深度肌松，需要持续输注的顺式阿曲库铵速率更高，所以肌松药的总用量更大。深度肌松患者采用的是顺式阿曲库铵持续输注以维持肌松，故其肌松药应用时间更长[5-6]。研究还显示A组患者从PTC计数开始，到出现TOF2共用时（25.06±10.32）min。这一时间即为深度肌松开始到使用新斯的明的等待时间，在此之间应用新斯的明不会对肌松恢复产生任何作用。有学者认为顺式阿曲库铵的恢复时间不具有剂量依赖特征，从本次研究结果来看，A组患者的拔管时间、TOFr0.9时间都明显长于B组（P0.05），由此推测深度肌松恢复时间的延长可能是因为采用了持续输注的方式。虽然国内外不少学者都认为在深度肌松下行腹腔镜手术便于操作，但近期也有研究指出手术在深度肌松下的获益并不显著，反而深度肌松术后引起的恢复问题更为棘手[7-9]。不同类型腹腔镜手术在操作难度方面差异较大，本次研究所选取的均为操作相对简单的、用时较短的妇科腹腔镜手术，研究结果显示虽然A组的平均气腹压显著低于B组，但两组的手术时间与医生手术评分比较均无明显差异。这说明深度肌松虽然能够稍微降低气腹压，但是其对手术操作的影响并不明显[10]。结果还显示A组的恢复指数明显高于B组，说明深度肌松会使肌松恢复时间明显延长。综上所述，妇科腹腔镜手术通过持续输注顺式阿曲库铵能够较好地维持适度及深度肌松，深度肌松需要的顺式阿曲库铵输注速度更快，用量更大，肌松恢复时间更长，且对手术操作条件无明显影响，故认为短小的妇科腹腔镜手术更适宜适度肌松。【参考文献】[1]曹自华,廖容珍,谭丽蓉等.Narcotrend(R)监测丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉深度在妇科腹腔镜手术中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2012,33(7):462-465.[2]郭晨,徐铭军.不同剂量米库氯铵用于妇科腹腔镜手术肌松效果的临床观察[J].北京医学,2014,(11):936-939.[3]陈江红,王强,李艳英等.顺式阿曲库铵在妇科腹腔镜手术患者七氟烷麻醉中的应用[J].临床合理用药杂志,2015,(25):11-11,13.[4]Liu,Y.,Xue,F.S.,Liao,X.etal.Optimalremifentanildoseforlightwandintubationwithoutmusclerelaxants[J].Europeanjournalofanaesthesiology,2013,30(7):445-446.[5]金建华,李彩霞.右美托咪定对腹腔镜妇科手术患者顺式阿曲库铵肌松效应的影响[J].中国优生优育,2011,17(6):309-312.[6]刘朝晖.两种不同麻醉方式在妇科腹腔镜手术中的效果分析[J].海南医学院学报,2013,19(4):560-563.[7]陈苑,郑洁萍.腹腔镜手术中顺式阿曲库铵不同输注方法的疗效比较[J].现代实用医学,2014,26(2):144-145.[8]黄凤贞,刘晖,王洪强等.七氟烷麻醉在妇科腹腔镜手术中的效果分析[J].贵阳中医学院学报,2013,34(1):77-78.[9]Kopman,AaronF.,Naguib,Mohamed.LaparoscopicSurgeryan