湘南学院临床医学系教案尿路感染

湘南学院临床医学系教案首页授课对象专业：临床医学年级班级：2010级临床9、13班编写时间：2013年2月10日授课时间：2012学年第2期授课教师教研室：内科教研室姓名：戴洪波职称：住院医师讲授课程科目：尿路感染教材名称及版本：第7版《内科学》教材教学时数：4学时章节名称：第七章第-节《尿路感染》教学目的要求（一）掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义（二）熟悉：尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义重点难点尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则及常用实验室检查的意义教学方法讲授法、多媒体辅助教学法、临床病例分析、提问法、比较法教具临床病例教学步骤时间分配及内容摘要：（包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等）（1）见习病案理论知识学习:重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点，以及诊断要点。（60分钟）（2）进病房看病人，注意教学生看病人、做检查（45分钟）（3）学生回示教室自由讨论（15分钟）、学生与带教老师围绕见习病案进行互动讨论、相互提问（45分钟）(4)老师小结（15分钟）思考题1）尿路感染易感因素、感染途径2）尿路感染实验室检查意义3）尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则参考书籍第7版《内科学》（教材人民卫生出版社）课后记授课具体内容:尿路感染见习要求1．掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。2．掌握尿路感染常用实验室检查的意义3．熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。4.熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义见习地点肾内科病房及示教室见习学时4学时见习重点1．尿路感染的临床表现。2．尿路感染的并发症。3．尿路感染的诊断与鉴别诊断。4．尿路感染的治疗原则及常用实验室检查的意义。见习内容1．准备：尿路感染的病人1-2例；2．内容及步骤（1）见习病案理论知识内容学习（60分钟）[定义]：是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）[病因]：病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染[发病机制]：一、感染途径上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌淋巴道：极其少见直接：很少见二、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力[病理]：急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润[临床表现]：一、膀胱炎：占60%尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubictenderness等白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上二、急性肾盂肾炎acutepyelonephritis全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛尿液变化：浑浊，脓尿、血尿少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿肾浓缩功能可下降三、无症状细菌尿隐匿尿感60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%[实验室检查]：尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC5/HP尿细菌学检查其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复[影像学检查]：1.女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差2.男性首次尿感亦应做IVP3.排尿期膀胱-输尿管返流检查4.逆行肾盂造影[诊断标准及鉴别诊断]：以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105/ml女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊淋球菌：分泌物涂片ELISA法支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA真菌鉴别诊断：全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征（感染性，非感染性）[并发症]：肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧[治疗]：一、急性膀胱炎最常见1.初诊用药单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法2.复诊时处理停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎(2)仍有症状，作尿培养、尿常规有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症二、急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻三、再发性尿路感染的处理复发多1月内发生重新感染多1月后发生对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查1.症状消失，无细菌尿、白细胞尿→重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2.治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:①治疗成功→重新感染；②治疗失败→复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射四、妊娠期尿路感染积极治疗。选用毒性较小的药物五、男性尿路感染50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12～18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法六、留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗七、无症状性细菌尿①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗②学龄前儿童要治疗③老年人不予治疗，治疗与寿命无关④有复杂情况的患者，一般不宜治疗[预后]：①急性非感染性尿感90%可治愈②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发③演变为慢性肾盂肾炎（2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体检（45分钟）以学生实践为主，老师进行询问病史的启发，鼓励学生与患者交流，培养与患者交流的技巧。老师示范专科体格检查，并结合体查内容进行相关提问，注意纠正体查手法及常见误区，重点带教肾脏触诊的体征。（3）学生回教室进行自由讨论（15分钟）；学生与带教老师围绕见习病案进行互动讨论、相互提问（45分钟）请各组同学分别汇报病史，同组其他同学补充，提出诊断、诊断依据，根据治疗原则开出简易处方。带教老师进行评议、修正补充。以提问、讨论为主，如请学生指出患者的临床特点？诊断为何种尿路感染？有哪些可能感染途径？应该与哪些疾病鉴别？怎样鉴别？治疗原则如何？使用哪些药物恰当？举例说明，各种尿路感染的治疗方案？注重培养学生的临床思维，重点讨论诊断思路和治疗原则，结合临床实践经验，提醒学生临床工作的注意事项。（4）老师小结（15分钟）尿路感染患者一般不会造成肾功能损害及使其血压升高。即使有肾脏瘢痕形成，也没有出现肾脏损害进行性加剧，除非同时伴有高血压、梗阻、糖尿病或滥用止痛药等。但其发病率及再发率相当高，是临床实践中最常见的细菌感染之一，其发病率仅次于上呼吸道感染。约20%～30%的妇女在其一生中曾患过UTI，男性发病较少，其中婴幼儿、老年人、肾移植患者、尿道结构或功能异常者容易患病。成人因误治或失失治可发展为肾功能衰竭，临床上应给予高度重视。老师结合病例重申相关重点内容，提出存在问题。要求完成一份病历。