溶血性尿毒征对文献病例重新分析结果

1产后HUS:1例分析及其与CPM，PPT鉴别浅探张海鹏，李新兵，杜长生，吴士文，曾伏虎，张雪羽【关键词】溶血性尿毒综合征（HUS），产后；血栓性血小板减少性紫癜(PPT)；血栓性微血管病，继发性；脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)；癫痫产后溶血性尿毒综合征(HUS)属罕见病、疑难病。而以核磁共振成像（MRI）为主要诊断依据的“脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）”病例并不罕见。兹就其一例MRI相关的CPM予以回顾、重新分析。1.病例摘要患者，女，26岁，主因剖宫产术后2天出现四肢无力、意识模糊而急诊入院。患者剖宫产术前有妊高症，术程顺利，出血不多。术后2天逐渐出现四肢乏力，发热，意识渐模糊，不能进食，呕吐。小便量少，24小时尿量约200ml。入院时查体：T38.5℃，P85次/分，R21次/分，BP160/90mmHg。浅昏迷，全身水肿，双瞳孔直径2mm，等圆，光反射灵敏，四肢肌张力减低、腱反射减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性，感觉及共济检查不合作，双肺无干湿啰音，心脏听诊未及异常，腹软，肝脾不大。辅助检查：血常规示中度贫血，白细胞数增高，血钠130mmol/L，肾功能检查示氮质血症。头MRI示：双侧脑桥对称性长T1、长T2信号，位于脑桥基底部，边缘模糊，拟诊为CPM、急性肾衰、中度贫血，给予血液透析、输血、静点丙种免疫球蛋白、营养神经药物、速尿、营养支持及对症治疗，患者于入院3天意识转清，1月后肾功能恢复，好转出院。以上资料直接引自：曹翠芳，王学明，李凤玲，等.脑桥中央髓鞘溶解症（附一例报告）[J].脑与神经疾病杂志，2008，16（4）：493-494.2.讨论2.1关于HUS之可能性分析“浅昏迷”并非CPM的典型表现；前者即使作为伴随症状，亦主要见于低钠血症后的CPM且低钠血症甚重并合有碱中毒者[1]，而此例血钠130mmol/L仅轻微下降（不少文献认为快速纠正血钠似乎是诱发CPM因素）；四肢无力但同时又“肌张力减低、腱反射减弱”更非CPM典型表现，这些表现结合“双侧巴氏征阳性”应考虑锥体束受累同时合并了小脑或延髓（延髓巨细胞核及其发出的网状脊髓束[2]）的受累或合并低钾血症，而由于此例有较重的肾衰、少尿，低钾所致的无力尚不作为重点考虑，因此，推测此例中枢系统受累范围可能较广，涉及大脑皮质（含锥体细胞）、脑干网状系统、延髓巨细胞核或小脑及丘脑核，再结合其术后的（亚）急性发病特点，提示不除外产后（继发性）血栓性微血管病：HUS及血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。T38.5℃，一般可考虑术后感染，但“双肺无干湿啰音”，亦未述及其他的可支持剖宫产术切口等感染之症状，而中枢性高热一般并不限于所述发热程度，因此，此例发热原因有待进一步分析、鉴别。从“24小时尿量约200ml”、“全身水肿”、“血液透析”治疗1个月后肾功能方恢复看，肾衰较重且急，而BP160/90mmHg及P85次/分，均不提示肾前性肾衰（尽管有“不能进食，呕吐”。其舒张压的增高可考虑肾性因素之所致），从而较重肾衰的原因值得————作者单位：075600河北张家口，涿鹿县医院神经外科（张海鹏），妇产科（李新兵）；100039北京，中国人民武警部队总医院脑系科（杜长生，吴士文）；100853北京，中国人民解放军总医院心内科（曾伏虎）；075100河北宣化，河北北方学院医学部第二临床医学院心内科系（张雪羽）2进一步考虑。由于其“中度贫血”呈相对急性的贫血（可部分解释此例的意识障碍，但“R21次/分”即呼频无明显加快及心率正常，均不提示贫血性缺氧，意识障碍非单纯CPM可解释），且贫血之中度，与术中“出血不多”（也未述及术后出血征象）不符，提示很可能存在溶血性贫血。综合“氮质血症”、浅昏迷、T38.5℃于短时内的相继发生和可能之溶血性贫血，初步考虑HUS及TTP之疑似诊断（后二者也进一步支持溶血性贫血可能是“中度贫血”更重要的因素）。而无感染征象提示的“白细胞增高”则支持HUS,在后者之严重患者，WBC可高至30×109/L[3]。而成人的HUS主要与妊娠并发症有关[3]，此例存在的妊高症无疑是HUS的重要因素，值得产科临床警惕。作为此例主要治疗手段的血液净化不仅可有效干预氮质血症，而且可清除HUS的致病因子（生物的、化学的），其疗效亦支持HUS[3]。HUS主要见于婴幼儿[3~5]，且累及中枢系统者不及TTP多见[3]，而前者之意识障碍重至昏迷者则更、加少见，此应是此例成人之疑似HUS易于忽视的主要原因；而MRI所示的脑桥基底部“对称性长T1、长T2信号”在Waragai等[6]文献不排除作为CPM诊断之主要依据的倾向，对该例诊断可能起了很大误导作用。2.2关于MRI与锥体束征的鉴别那么如何看待该例的MRI？其可能系HUS在脑桥基底部的阳性体现（尽管病变不一定限于此）。复习文献发现，长T2、长T1信号在缺血、梗塞或白质慢、急性炎性脱髓鞘、代谢性脑病、肿瘤等均可出现[7，8]；就其与脑桥梗塞之鉴别而言——即使在MRI的弥散成像（DWI）信号——二者亦无差别[8]，但病灶左、右是否对称（并融合）、位置是否符合血管走行分布，可予一定提示[7]。然而，HUS或TTP由于累及面较广，脑桥病灶完全可以是对称（但左右部不一定融合）；又由于受累区不以基底之中央为主、为重，临床表现完全可无疑核（舌咽神经、迷走神经的躯体运动核）等脑干核的上运动神经（元）受累的症状（吞咽、构音障碍等），即不表现为CPM典型、显著的假性延髓麻痹（王洪林，1989）。而由于脑白质广泛存在的深穿支毛细血管稀疏而成为血管性脑水肿的主要累及部位（李楚杰,1984），而脑桥基底部的锥体束由脑桥动脉发出的旁正中支供血，在人类该支（平均4-5对）已细至外径仅仅0.3mm(张为龙，1988)，可见，脑桥基底的锥体束可能是在脑白质中缺血（亚临床）最重即深部血供代偿最差的区域之一[1]，因此微血管栓塞时的阳性表现更为明显，此可解释该例的锥体束征（+）。同理，该部血脑屏障亦较他部的白质区更易损害，此可能是CPM发病的形态学基础[1]。无论栓塞还是CPM的阳性MRI均可能属于亚临床性的影像表现（后者的国内外病例几乎同时报告[9]），因此阳性锥体束征的原因也考虑与皮质层锥体细胞直接受累相鉴别，当伴有惊厥时可有力地支持之；在除外低钙等其他因素，惊厥从理论上可以提示锥体细胞（上运动神经元）的受累之严重程度可能比锥体束的白质纤维更加严重（尽管不完全除外：在轴突急性的严重受累的初期也许可形成“异位”的癫痫电位），但MRI对白质的阳性显示率更高（呈影像-临床分离，如在可逆性后部白质脑病综合征）。而由于单纯的CPM一般是抑制惊厥电位下传的……该例无惊厥，因此以脑桥部锥体束受累的可能性更大。2.3继发于妊娠的HUS亚型、鉴别及机制初探TTP高达60%患者无发热、肾损害[4]，但溶血性贫血、血小板减少（严重者呈出血倾向）与意识障碍即典型TTP三联征十分突出[4]，因此该例总体上更倾向于HUS，而白细胞增高（应该提示二者的鉴别）也强化了这种倾向。此促使我们进一步思考：（1）有文献认为TTP的肾脏损害存在80%以上的患者，此是否主要与其溶血产生的肾小管急性坏死（ATN）有关？TTP甚多有前期腹泻[4]，而功能性肾衰的肾前性因素是ATN典型病因之一[10]，代谢酸中毒亦3是血红蛋白沉积于肾小管的主要因素之一[11]（而腹泻丢失碳酸氢根兼致代酸），以及早期碱化尿液[11，12]在我们部分TTP病例肾功能的尚好疗效，均可提示了这一点；（2）TTP意识障碍显著且后者在高达60%的TTP患者且为首发症状（Silverstein,1968）似乎倾向于该例为TTP,则已述的该例更可能的HUS为什么却意识障碍如此显著呢？此对HUS与TTP的鉴别亦较为重要。就该例存在的妊高症而言，本身即可导致子痫等症，妊高症也是较少见的可逆性后部白质脑病综合征的典型病因[13，14]，后者是高血压脑病的特殊形式，尽管其影像学对后部皮层之选择性（但皮质盲并非该病很常见的表现）的原因尚不十分明确，但这种流体静力压性脑水肿完全可能同时累及脑桥动脉[15]而表现为对称的长T2信号（此信号与微渗血有关[8]），也就是说后部白质脑病（对称或基本对称）同样可能被误诊为CPM及脑桥外髓鞘溶解症！需注意的是，环孢素（可致肾损害与高血压）与皮质类固醇合用可能使高血压和致癫性更加明显，但皮质类固醇的抗渗出作用又可使高血压性白质等脑病在MRI的表现并不明显而易于漏、误诊[1]。此外，国外有报告急性胰腺炎继发CPM[16]，事实上，胰性脑病与中枢急性炎性脱髓鞘病理范围十分类似[17]，从而很难说脑桥基底部白质即是其主要的定位诊断；此外，其中脑桥的感觉纤维在胰性脑病中同样明显受累。极罕见的可逆性脑血管收缩综合征也被称作产后血管病[18]。从产后的该综合征、从少见的后部白质脑病，到常见的子痫（以及上矢状窦等脑静脉系血栓形成）——无不选择脑血管的相应区域，从而有助于提示妊娠相关毒性因素对脑（微）血管相对特异的选择性，此或可为产科之HUS比一般（儿科）HUS的脑损害明显严重提供一种可资参考的泛义解释，亦或有助于临床上进一步重视产科的这种特殊HUS类型。亦可能由于妊娠相关的血栓性微血管病脑症状较重，有国外作者将前者亦列为继发性TTP[19],这是值得商榷的观点[20,21],。仅从该例看，尽管意识障碍十分明显，但从其治疗3日神志即转醒看，仍远较肾脏损害为轻（肾功能则于1个月后方恢复）。张广森学者认为化疗药物的丝裂霉素、奎宁以及免疫抑制药物FK560等（文献[19]中的其他继发性TTP）相关的血栓性微血管病的临床表现亦更似HUS[4]。早期碱化尿液与及时的血浆置换等治疗[22]值得产后HUS临床进一步重视。2.4关于妊毒症与围产期监护、妇幼临床保健前瞻HUS之罹患率在本世纪之前即已呈增高趋势[2]。生理范畴的妊娠虽非病理现象，但这并不意味着孕妇就是健康人，产科临床、保健应进一步重视各种妊毒相关重症的危险因子的早期普查、筛选、干预和控制，如当发现血肌酐增高时，即提示不排除轻度的HUS已经存在[3，23]。而从脑静脉血栓形成时间（可产后数周）看，应定期检验凝血相关指标并对后围产期之随访时域适度扩增。参考文献[1]张海鹏.曾伏虎，杜长生，等.关于“渗透性脱髓鞘综合征”临床进展的述评[J].河南大学学报（医学版），2012，31（1）：55-64..[2]黄志力.睡眠觉醒调节的神经生物学基础[M]//孙凤艳.医学神经生物学.上海：上海科技出版社.2008:322-324.[3]曹书华.溶血性尿毒综合征[M]//王今达，王正国.通用危重病急救医学.天津：科技翻译出版公司，2001：1005-1009.[4]周永淑.关于弥散性血管内凝血及Reye综合征的一点补充意见[J].临床误诊误治，2010，23（1）：97.[5]张广森.血栓性血小板减少性紫癜[J].中国实用内科杂志，2008，28（10）：823-826.[6]WaragaiM,SatohT.SerialMRIofextrapontinemyelinolysisofthebasalganglia:acase4report[J].JNeurolSci,1998,161(2):173-175.[7]张海鹏，张力，杜长生，等.《关于国外渗透性脱髓鞘综合征部分文献之重新分析：反思》英文摘要与说明[J].世界最新医学信息文摘，2015,15（64）：277-278..[8]吴建伟.肝移植后桥脑中央髓鞘溶解症的MRI表现[J].中国医学影像学杂志，2005，13（6）：452-454.[9]蒋黎，吴军，谭利明.亚临床中央髓鞘溶解症1例[J].疑难病杂志，2003，2（2）：111-112.[10]翟德佩.急性肾小管坏死[M]//王今达，王正国.通用危重病急救医学.天津：科技翻译出版公司，2001：1010.[11]张璐仁，马腾骧.血红蛋白尿和肌红蛋白尿导致的急性肾功能衰竭[M]//王今达，王正国.通用危重病急救医学.天津：科技翻译出版公司，2001：1027-1028.[12]姜保