病案质控信息化应用现状及Web2.0技术升级方案

1病案质控信息化应用现状及Web2.0技术升级方案赖伏虎1陈少英1洪嘉铭2裘以冰3赵淑媛3基金项目：广东省医学科研基金立项课题A2007157深圳市宝安区科研计划项目2008222作者单位：1518101深圳市第八人民医院信息统计科广东省深圳市2肇庆市第一人民医院3广东省人民医院【提要】目的通过对当前病案质控信息化应用情况的总结，探索在构建医院病案质量控制与评价体系中Web2.0技术的应用，实现病案质控的信息效益。方法论证和引入Web2.0技术的Wiki、SNS、RSS多个元素，在“大质控观”下面把将病案质控的各个要素、角色、流程纳入“医院病案质量控制与评价平台”。结果基本实现“全员”参与质控、“全过程”的质量教育和“全天候”的病案信息综合服务。结论基于Web2.0技术的“医院病案质量控制与评价平台”建设方案投资小，建设周期短，使用门槛低，保障前期软件投资，达到质量管理功能的整体升级，值得推广。【关键词】病案质控信息化Web2.0升级病案质量控制近年来在卫生系统内部受到越来越明显的重视。它不仅提高了医院的医疗质量，缓和了医患矛盾，促进了社会效益和经济效益，而且和卫生系统信息化建设结合在一起，产生了可喜的信息效益，给病案管理专业和卫生质量管理领域的理论、方法、技术带来了整体的提升。1当前病案质控信息化应用情况目前国内大部分医院都在应用“病案首页信息管理系统”。病案首页的数字化，能够提供病案质控所需的患者基本情况和住院诊疗、费用等信息。但由于当初系统设计要求的局限，基本没有编制质控功能模块。考虑到越来越强烈的病案质控需求，广东省卫生厅信息中心为此推出了包括了单病种质控等标准的升级补丁。随着病案质量管理理论的发展，病案终末质控标准的成熟，以及2病案管理人员和质控人员计算机操作能力的普及，“病案质控管理系统”开始进入一些医院的病案室。以广东省“病案质控平台”为代表，它将病案质控标准和终末质控流程有机地整合，直接读取病案首页数据，通过建立和运用“病案书写质量监控点”、“质控码”来达到保障病案终末质量的目的。病案打分交给计算机后台操作，使得质控人员不必在意评分结果，即客观又快速，不存在人情关系，并且减少医师和质控人员的矛盾。最近几年，电子病历系统陆续在信息化程度较高的医院运行，为病案质控前移提供了基础信息平台。建立在这一平台之上的“病案质控信息系统”强调的是环节质控，对临床医师“书写”（电脑录入过程）的内容、格式、项目、时序性、警戒值等进行适时监控，通过“医疗质量监控点”及时通知医师：哪些病历内容没有完成，哪些指标超标，哪些项目将到规定的完成时间期限，还存在哪些漏项、缺陷，将医疗风险控制在萌芽状态。尽管各种病案质控信息化软件在终末质控、环节质控方面已经取得了较好的效果，但从总体上看还是一种“由上及下”的管理模式，其互动性和普适性存在先天不足，医师成了被动的“受控者”。2Web2.0技术的内容和功能特点如何得到临床医师和其他病案信息关联者真正的理解、支持、参与，对医院病案质量控制而言是至关重要的。为此我们注意到Web2.0一些技术上的优势，可以弥补上述一些软件系统的不足，在临床医师、病案质控人员和病案标准制定机构之间搭建实时沟通的桥梁。3Web2.0是相对Web1.0的新的一类互联网应用的统称。由Web1.0单纯通过网络浏览器浏览html网页模式，向内容更丰富、联系性更强、工具性更强的Web2.0模式发展，已经成为当今IT技术应用新的发展趋势。2004年Web2.0的概念被提出来之后，与网络互联有关的技术得到大规模的应用普及。这种普及体现了用户、技术和需求内容多方面的融合，带来了经济、文化、观念和社会生活等各方面的显著变化。Web2.0技术主要包括：博客（BLOG）、内容聚合（RSS）、百科全书(Wiki)、社会网络（SNS）、即时通信（IM）等等。卫生系统内部已经有一定数量的人开过博客，使用MSN、QQ这类即时通信软件的医护人员也不少。针对于病案质控信息化的应用，我们应该关注Web2.0以下的功能特性：（1）网络作为平台。严格意义上的单机版软件已经无法适应病案质控体系，不管是互联网还是医院内部的局域网的应用，都应该体现开放性和协作性，以便能够将触角延伸至整个网络，延伸至各个边缘而不仅仅是中心，延伸至长尾而不仅仅是头部。（2）用户控制数据。病案质控领域的用户，不仅仅针对医院的质控人员，也不局限于临床医师，还包括了卫生主管部门、病案专业医疗质量研究组织、患者及其家属和其他关注医疗质量的社会群体。这些用户在Web2.0的模式下，创造质控数据，不断添加质控记录，其“点击/选择/评价”等行为形成了质控内容的“群体智慧”，总之，4要把用户作为共同开发者来信任[1]。（3）提供服务而不是软件、参与型架构、扩展的经济性、数据的可混合和转换、软件的设备独立性以及集体智能的应用，为Web2.0公认的“六项核心竞争力”。病案质控信息化，不见得要求Web2.0的面面俱到，而是从实际需要出发，取长补短，面对以往病案质控难点升级一下思路和方法，在医院病案质量控制与评价体系构建中持续改进，不断发展。3基于Web2.0技术的“医院病案质量控制与评价平台”建设方案正如Web1.0技术的出现，促使医院信息系统从C/S（客户端/服务器）架构向B/S（浏览器/服务器）架构发展。Web2.0技术在卫生行业的应用，也必然会像其他行业那样带来良好的效益。本课题的设计思路是：应用Web2.0的主流技术，突出临床医师的主动参与角色，将病案单极质控流程升级到多极化、平台化、实时性、成长性的“医疗质量共同保障”模式。3.1“医院病案质量控制与评价平台”的设计模型以往的病案质控流程如图1所示，质控人员发现病案缺陷后，通知临床医师修改，临床医师按要求和规定时限完成。目前基本上以手工质控为主，少数医院应用终末质控软件、环节质控软件辅助质控。至于质控人员的评判是否准确，质控标准实际执行效果如何，临床医师很难有合适的管道表达意见。5本课题认为病案质控要做到持续长效，必须要有“大质控观”：临床医师是医疗质量的主要责任人，是医院病案书面质量和内在质量的中心环节，应该得到病案质控方面最大的信息支持。另外仅有临床医师和质控人员（质控标准监控执行者）之间的信息交流是不够的，还应该把卫生主管部门、病案专业委员会（质控标准制订者），患者、护士、医技人员和其他医疗质量有关人士，纳入统一的操作层面（见图2），在Web2.0技术的支撑下，开发对应的信息平台支持软件，协同终末质控软件、终末质控软件，使得“质量控制”升级成“医疗质量综合信息平台”，共同构建医院病案质量控制与评价体系。其流程主要由临床医师提问，大家共同解答，共享答案，共用资源。3.2“医院病案质量控制与评价平台”的技术实现因为病案质控，临床医师、质控人员、卫生主管部门、病案专业委员会、患者、护士、医技人员和其他医疗质量有关人士已经自然具备了“网络生态”，所以依靠互联网或医院局域网载体，以合作参与为手段[2]，以Wiki，SNS为主要应用形式，最终把“医院病案质量控病案质控人员临床医师手工质控终末质控软件环节质控软件图1.传统质控流程示意图6制与评价平台”建设成集“百度知道”（）和“雅虎知识堂”（）优势的专业型网络知识社区。本课题选用Oask2.4问答系统为构造质控信息平台的支持软件。该系统较好地融合了Wiki和SNS的技术特色，最先把静态页面技术和搜索引擎优化技术应用到仿百度知道系统，同时还提供RSS、Blog、BBS、局域网数据库接口整合服务。Wiki，又称“维客”、“共笔”，是供多人编写、上载和发布内容的一种网络服务，本课题用来构造病案质控平台中的“病案管理知识百科全书”。比如某个医师提出问题：入院记录必须在病人入院多少卫生主管部门,病案专业委员会质控人员临床医师患者、护士、医技人员、其他医疗质量有关人士质控信息平台支持软件（Web2.0）图2.“医院病案质量控制与评价平台”的设计模型7时间内完成？就等于在Wiki里产生了“入院记录完成时限”这一条目，其他的医生、质控人员或者病案专业委员会的专家等人士都可以留下答案，并对答案对错与否发表评论，还可对这一条目制定的历史环境、适用范围以及将来可能的变化开展讨论。因此Wiki这一协作式创作非常适合体现病案管理群体的智慧和协作力量，而多版本机制保证了集思广益的同时也保持了个体的多样性[3]。它对医院知识文化沉淀，多角度地思考质控问题，以及促进病案管理隐性知识向显性知识的转化有重要意义。SNS，即“社会性网络服务”，源自于“六度空间理论”：任何陌生的两人都可由至多六个朋友结识。SNS在网络上建立起类似现实生活中的人际关系结构，体现了人际关系的人性化、社会化。正如一个临床医师平时只跟医院质控人员打交道，很难就“质控标准”得到更高层次的解答。而SNS恰好能弥补现实渠道的不足，临床医师、质控人员、患者、护士、医技人员以及其他医疗质量有关的人士，都有发言的权利，每个人都可以以各种形式参与进来，发表自己的观点，展示自己的影响。在这个过程中，卫生主管部门和病案专业委员会专家们的声音并没有被淹没，他们的背景和理解，进一步促进了病案质控层面各种意见融会和观点碰撞，形成了一种带有成长性的专业群体智慧。RSS，“真正简单的聚合”（ReallySimpleSyndication）技术，是自早期计算机高手们认识到CGI（公共网关接口）可用来创建以数据库为基础的网站以来，在互联网根本结构方面最重要的进步[4]。本课8题用它来实现质控信息资源内容的聚合、共享、推送、订阅和发布。“医院病案质量控制与评价平台”推送给临床医师、质控人员、卫生主管部门、病案专业委员会、患者、护士、医技人员以及其他医疗质量有关的人士，是有选择性和实时性的病案信息综合服务，即使不同的临床医师也可以定制、聚合各自相关的质控信息，而且内容一更新，马上就知道。3.3“医院病案质量控制与评价平台”的功能模块用Oask2.4问答系统构建的“医院病案质量控制与评价平台”有局域网和互联网两个版本，布局和功能基本一致，分前台发布系统和后台管理系统两个部分。后台管理系统由授权的质控管理人员使用。它将病案书写标准、病案质量检查及评分标准、病案材料质量和加工质量标准、病案保护条件、病案利用效率、国际疾病分类编码规则等有关内容转为核心“问题”条目，并接收终末质控系统的基础数据库。同时还管理用户的注册、问答、积分、晋级。前台发布系统拥有良好的操作界面，直接面向临床医师、质控人员、卫生主管部门、病案专业委员会、患者、护士、医技人员以及其他医疗质量有关的人士。前台发布系统的主要功能有：“问题分类导航”、“问题搜索”、“热点排行”、“重点评价”。“问题分类导航”功能模块：细分“共有问题数”、“共有回答数”、“已解决问题数”、“待解决问题数”，并按照逐级菜单形式将病案质控问题分类。如“病案质量管理”下分“终末质量控制”和“环节质9量控制”两个亚类，“终末质量控制”又有“病案完整性管理”和“病案内涵质量管理”两个细类，“病案完整性管理”细类包括了“无入院记录是否算丙级病历？”、“缺体格检查扣分多少？”等诸多“问题”条目。“问题搜索”功能模块：作用和“问题分类导航”一样，只不过查找“问题”条目的方式更为直接，在“问题检索框”内输入问题的关键词或质控码，就可以快速找到已有问题的解答和评语。当然也有可能这是一个新问题，尚无答案，可以在填写完提问细节后，由系统自动把它归类于“待解决的问题”，实时向质控网络社区人群发布，并征求解答。另外本功能模块还集成了百度、Google的API，用以满足更大范围的知识搜索。“热点排行”功能模块：按照“问题”条目的点击数自动由高到低排列，让提问集中的问题引起质控网络社区所有用户更多的关注和思考。而这些“热点”和“难点”，对接下来的病案质控培训也有一定的针对性。“重点评价”功能模块：主要是由“专家团队”和授权的质控管理人员推出的“质控专栏”，对临床医师进行更及时、更系统的专