流行病学的发展与变化(李立明)

流行病学的发展与变化中国疾病预防控制中心李立明一.流行病学的历史及定义的发展流行病学的历史回顾流行病学的历史地位流行病学定义的发展PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY早期流行病学的探索Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因学的瘴气说和细菌说大战Hippocrates(460-377BC)第一个流行病学家主要的流行病学相关著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》流行病学观察意大利威尼斯－最早的检疫14世纪：外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta(拉丁语，意思为40)→quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院ThomasSydenham(1624-1689)疾病观察相关著作(1676)：《ObservationesMedicae》通过临床观察，以识别不同的疾病JohnGraunt(1620-1674)利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域相关著作：《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》JamesLind(1747)VitC缺乏–坏血病开创了流行病学临床试验的先河JamesLind(1747)相关著作：ATreatiseontheScurvy.InThreeParts.ContainingAnInquiryintotheNature,CausesandCureofthatDisease,TogetherwithACriticalandChronologicalViewofWhatHasBeenPublishedontheSubjectEdwardJenner(1796)接种牛痘预防天花IgnasSemmelweis(1840s)医务人员在临床操作前用漂白粉洗手－预防产褥热回顾性流行病学研究WilliamFarr(1807-1883)在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率＝发病率×病程JohnSnow(1848-1854)伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例LouisPasteur(1822-1895)微生物理论(germtheory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法RobertKoch(1843-1910)确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则1.该微生物在每个病例中均存在；2.该微生物必须能够在体外分离和培养；3.将培养出的微生物接种于易感宿主时，应可引起此种特异疾病；4.由被接种的动物也能分离出此微生物并加以鉴定早期流行病学的探索十九世纪，现代公共卫生的开始1840—1890年环境卫生期的“工程措施”1890—1910年病原生物期的“医学措施”爱德华·琴纳发明了牛痘接种法。挤奶女工手上的牛痘给琴纳以启发。公共卫生人员告诉这家主人，厕所距水源太近容易引起传染病流行。传染源易感人群传播途径自然因素社会因素LANDMARKSOFMODERNEPIDEMIOLOGY现代流行病学发展的里程碑REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY流行病学重新崛起:现代流行病学的开端Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-communicablediseases主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病Time:Mid20thCentury时间:二十世纪中叶Majorevents重大事件FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)Earlycohortstudies早年的前瞻性研究FraminghamStudyin19481948年美国弗明汉研究(启动)BritishDoctorsStudyin19511951年英国医生前瞻性研究(启动)SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology现代流行病学的开山鼻祖AustinB.Hill爵士HILL:THEPRIONEEROFMODERNEPIDEMIOLOGYAUSTINHILL:现代流行病学的开山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial设计了第一个随机对照临床试验Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference提出了病因推断的九个标准SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology流行病学泰斗、三朝元老RichardDoll爵士REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF方法学不断完善,学科开始分枝Time:1960s-1970s时间:二十世纪六十到七十年代Majorevents重大事件Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refiningofmethodology方法学不断完善Subdisciplinesstartedtoemerge学科开始分枝RiseofClinicalepidemiology临床流行病学异军突起RenamingJournalofChronicDiseases1988年慢性病杂志更名1980s:THEHEYDAYOFMODERNEPIDEMIOLOGY二十世纪八十年:现代流行病学的黄金时代MajorWorks重要著作JamesSchlesselman:Case-ControlStudies1982OlliMiettinen:TheoreticalEpidemiology1985KennethRothman:ModernEpidemiology1986Breslow&Day:StatisticalMethodsinCancerResearch1987KennethRothman:ThePhilosopherinEpidemiology现代流行病学中的哲学家KennethRothmanROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGYROTHMAN与现代流行病学Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies在人群中的观察性研究:病例对照研究与队列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching限制和配对Standardization标化Stratifiedanalysis分层分析Adjustmentbyregression回归分析LIMITATIONSOFETIOLOGYEPIDEMIOLOGY病因流行病学的局限性Ignoreotherepidemiologicalstudies忽略了其它流行病学相关的研究Healthneeds医疗卫生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions干预效果的评估Screeninganddiagnosis筛查与诊断Historyofdiseaseandpredictionofprognosis疾病自然病史与转归预测THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起•Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.流行病学从此迈进了医学的主要殿堂.•Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.•Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinicalepidemiology.随机对照试验:临床流行病学的旗舰.MAJORWORKSINCLINICALEPIDEMIOLOGY临床流行病学的代表著作StuartPocock:Clinicaltrials1983AlvanFeinstein:ClinicalEpidemiology1985DavidSackett:Clinicalepidemiology1985CurtisMeinert:Clinicaltrials1986ASCHEMAOFPROSPECTIVESTUDY前瞻性研究示意图Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeExposedRANDOMALLOCATIONDIVIDESRCTANDCOHORTSTUDY随机分组:随机对照试验与前瞻性研究的分水岭effectiveNoteffectiveNotTreatedControlRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIAL随机对照试验•Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题•Placeboandblindingreduceselectionandinformationbias安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚•Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准.ACHIEVEMETNSINCLINICALEPIDEMIOLOGYBYMID1980s1980中期以前临床流行病学最显著的成就•Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验.•Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.系统地总结这些证据迫在眉睫:流行病学的另一颗新星meta-分析崭露头角.RESUTLSOF28RANDOMIZEDTRIALSOFNICOTI