眩晕的诊断流程

解放军总医院吴子明本课件介绍了眩晕的一般概念、分类、病因、发作特点等，阐述了关于眩晕传统的错误观念，并提出实验室检查建议。学员通过本课件的学习，可以掌握眩晕的诊断要点，了解目前常见的错误观点，系统掌握眩晕的诊断流程。眩晕的诊断中哪个步骤占的比重最大？为什么？一、眩晕的概述1.背景与意义30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。前庭性眩晕终身患病率为7.8%，年患病率为5.2%，年发病率为1.5%。我国的研究发现：10岁以上眩晕患病率为4.1%，老年人群中高发。头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。2.头晕的症状分类（1）眩晕：①旋转性眩晕；②不稳感；③振动幻视。眩晕多与前庭相关。（2）其他头晕：①晕厥前；②头昏或飘浮感。眩晕多与前庭相关。前庭症状一般不仅仅只有眩晕和平衡问题，往往还伴有自主神经症状。见右图。3.头晕的主要病因（1）前庭周围性：占44%~70%。（BPPV复发性前庭病梅尼埃病前庭神经元炎病因不明）。（2）前庭中枢性：占7~11%，发病率为周围性的1/4~1/5。如血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。（3）精神心理性：占9~20%。包括3种类型：①前庭疾病激发精神-心理异常；②精神心理因素加重既往的前庭疾病；③精神心理因素导致头晕。有两类疾病需要注意，颈性眩晕和偏头痛性眩晕。颈性眩晕没有明确诊断标准，诊断主要以排除为主。4.病史询问详细的病史询问应包括八个主要问题：①眩晕、头晕；②单发、复发；③持续时间；④位置性、变位性眩晕；⑤振动幻视；⑥平衡障碍；⑦眩晕与听功能；⑧眩晕与头痛。5.眩晕发作的特点（1）眩晕类型：旋转性/姿势不稳。单纯旋转性眩晕考虑与半规管有关，姿势不稳则可能和耳石器受损有关。（2）眩晕的持续时间：BPPV、前庭阵发症--------数秒～数分。梅尼埃病----------------------20分～数小时。前庭神经炎-------------------数天～数周。脑干或小脑缺血-------------数分～数小时。（3）激发/加重因素：前庭神经炎-------------------没有激发/加重因素。双侧前庭功能低下----------行走加重。BPPV---------------------------头位的改变可诱发。外淋巴漏、SCD--------------咳嗽、压力、强声等可诱发症状出现。（4）相关症状：如听力、头痛、非前庭体征等。6.前庭疾病的类型前庭疾病可分为三种类型：（1）双侧前庭功能丧失：表现为振动幻视、步态、姿势不稳、空间记忆能力下降。（2）一侧前庭功能低下：表现为急性、亚急性前庭张力性失衡－眩晕、恶心、呕吐。（3）前庭系统阵发性刺激：迷路－BPPV；前庭神经-前庭阵发症；脑干－多发性硬化、阵发性共济失调。颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?二、传统的错误观念1.椎基底动脉供血不足大量中老年人的慢性头晕经常诊断为椎基底动脉供血不足（VBI），并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态，而不伴其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少由VBI引起。国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。VBI的诊断将越来越少。颈椎病会出现骨质增生，之后压迫血管，这是缺乏证据的理论假设。有人使用循环多普勒，通过血液的流速诊断是否有VBI，也是缺乏理论、缺乏证据的理论假设。有研究对32例颈椎骨质增生+VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现。平均年龄77.6岁。结果未见两组有放射学表现的差异，包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度。另外一项研究对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查：972例无症状与108例后循环缺血者转头出现ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)。因此没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规。2.颈性眩晕颈性眩晕缺乏明确的定义，诊断比较混乱。目前的认识上颈性眩晕的诊断有3个弱点：（1）没有特殊的实验室检查。（2）颈痛与眩晕之间没有对应关系。（3）无法确立诊断。三、实验室检查的建议（1）耳科及神经系统检查后结合病史进行心脏、脑神经、听力及共济运动检查。（2）常规行Dix-Hallpike检查。（3）怀疑前庭（外周或中枢）病变，进行前庭功能检查。（4）中枢性眩晕行影像学检查。（5）不应过度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等），辅助检查临床应用有局限性。（6）不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。四、诊断的构建（1）病史：症状的判断，得出初步的方向性诊断。（2）前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性。（3）其他检查：听力学相关评价，其他可用于病因等判断的检查。（4）诊断标准。目前仅梅尼埃病，有良性、阵发性、未知性眩晕有国内统一的诊疗标准。梅尼埃病：2007年中华医学会耳鼻咽喉分会发布；BPPV：2007年中华医学会耳鼻咽喉分会发布。眩晕是一种常见症状，与许多疾病有关，要注意不同疾病间的鉴别诊断，尤其要纠正一些关于眩晕诊断的错误观念，科学地进行病史询问和实验室检查，进行准确的病因诊断。