艾滋病哨点监测问卷【2016年版】

一、吸毒者调查问卷健康调查问卷（Ⅰ）A01监测地点省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型DUSA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①强制戒毒所②社区③美沙酮门诊（尿检阳性者）你好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01性别①男②女B02出生年年B03婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B04户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B06）B05民族族B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上B07抓获地省市县（只针对戒毒所内吸毒者）D01你目前主要使用哪种毒品?（可多选）①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)⑨摇头丸⑩麻古⑪其它（请注明）D02你曾经注射过毒品吗?①是②否（跳至E01）D03最近一个月，你注射过毒品吗?①是②否（跳至D05）D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？次D05你曾经与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？①未共用②有时共用③每次都共用C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？①是②否③不知道C02与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？①可以②不可以③不知道C04坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？①可以②不可以③不知道C05使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？①会②不会③不知道C06参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗？①可以②不可以③不知道C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？①是②否③不知道C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？①需要②不需要③不知道以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。E00a最近一年，你是否有过性行为？①是②否（跳至G01）E00b最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为？①是②否（跳转E03）E00c最近一年，你最近一次吸食毒品后发生性行为时使用安全套了吗？①是②否E01最近一个月，你是否有过性行为？①是②否（跳至E03）E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？①是②否（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？①是②否（跳至F01）E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是②否F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？①是②否最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否G03同伴教育①是②否H03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否采血①是②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字：督导员签字：二、男男性行为者调查问卷健康调查问卷（Ⅱ）A01监测地点省（自治区、直辖市）市县（市、区）A02哨点类型MSMA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①酒吧/歌舞厅/茶室/会所②浴池/桑拿/足疗/按摩③公园/公厕/草地④网络招募⑤其它（请注明）你好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01出生年年B02与异性的婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B03户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）B04民族族B05在本地居住时间：①＜3个月②3~6个月③7~12个月④1年以上~2年⑤2年以上B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上B07你认为自己的性取向是属于下列哪种情况？①同性恋②异性恋③双性恋④未确定B08你最主要找男性性伴的场所/方式①酒吧/歌舞厅②茶室/会所③浴池④公园/公厕/草地⑤互联网/交友软件⑥其它场所（请注明）D01最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？①是②否（跳至F01）D02最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？①次D03最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？①是②否D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？①是②否（跳至F01）E02最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？①是②否③不知道C02男男同性性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？①是②否③不知道C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？①可以②不可以③不知道C04感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？①会②不会③不知道C05坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？①可以②不可以③不知道C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？①会②不会③不知道C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？①是②否③不知道C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？①需要②不需要③不知道E03最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？①是②否F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用F03最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？①是②否G01你吸毒吗？①是②否（跳至H01）G02你注射过毒品吗？①是②否（跳至H01）G03你与别人共用过针具吗？①是②否（跳至H01）G04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？①从未共用过②有时共用③每次都共用H01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？①是②否（跳至I01）H02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它（请注明）最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否I02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否I03同伴教育①是②否J03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）J04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否采血①是②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字督导员签字三、暗娼调查问卷健康调查问卷（Ⅲ）A01监测地点省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型FSWA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①桑拿/洗浴中心②夜总会③卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧④宾馆/酒店⑤洗脚屋/发廊⑥路边店/小饭店⑦街头⑧其它（请注明）A07场所档次①低档（包括街头）②中档③高档你好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。希望你能说出你的真实情况。调查大约占用你10分钟，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01出生年年B02婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B03户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）B04民族族B05文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上B06你本次在本地工作时间：①一年或以上②6~12月③1~6月④不足一月B07你前一个工作地点①外省②本省外市③本市④无D01你最近一次与客人发生性行为时使用安全套了吗？①是②否D02最近一个月，你与客人发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用D03最近六个月中，你找客人的方式有哪些？（可多选）_________，其中最主要的是______（单选）。①固定场所（包括桑拿/夜总会/酒吧/酒店/发廊/路边店等）②电话预约/上门服务③网络(包括QQ/微信/陌陌/网站等)E01你吸毒吗？（包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K粉(氯氨酮)、摇头丸、麻古）①是②否（跳至F01）E02你注射过毒品吗？①是②否（跳至F01）E03你平均每天注射吸毒多少次？①次E04你与别人共用过针具吗？①是②否（跳至F01）E05最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？①从未共用过②有时共用③每次都共用C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？①是②否③不知道C02性传播是我国艾滋病的主要传播方式吗？①是②否③不知道C03通过生殖器外观可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？①可以②不可以③不知道C04感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？①会②不会③不知道C05坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？①可以②不可以③不知道C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？①会②不会③不知道C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），