一般资料问卷

糖尿病神经病变患者一般资料问卷您好！此问卷的目的是收集糖尿病相关指标，以期能改善您指标。此问卷所有信息仅供研究所用，我们将会严格保密，谢谢您的配合。填表说明：请在“”上写上您的答案。1、姓名2、性别3、年龄4、学历5、职业6、月薪7、何时被诊断为糖尿病？年月8、何时被诊断为糖尿病性神经病变？年月9、有无糖尿病家族史？10、是否吸烟：如是，每日吸烟的平均支数：11、是否饮酒：如是，饮酒习惯为：12、其他疾病：高血压（）心脏病（）肾脏病变（）视网膜病变（）脑血管病（）及13、糖化血红蛋白：14、高密度脂蛋白：低密度脂蛋白：甘油三酯：血糖检测表（请在治疗药物处填写药物名称、服用频率及剂量）日期时间治疗药物早餐前后午餐前后晚餐前后血压前后身高、体重、腰围、臀围填写表(每四周一次)时间指标基线4周8周12周身高体重腰围臀围