水电站围堰溃决分析

大龙潭水电站围堰溃决事故分析事故介绍（以下介绍来自湖北省人民政府文件鄂政文[2005]3号）：2004年5月27日下午5时49分，位于湖北清江恩施市上游约11公里处的在建大龙潭水利枢纽工程大坝上游围堰被洪水冲垮，当即形成巨大的回水冲入发电引水洞，导致发电引水洞内施工人员4人死亡。正行至下游约11Km公里左岸处河滩便道上的一辆微型面包车被洪水卷走，车内10人死亡，4人失踪。溃决前情况简述大龙潭水利枢纽工程位于清江恩施市,为三等中型工程。总库容0.52亿m3，设计库容o.29亿m3，设计防洪库容0.27亿m3，总装机3X10MW，多年平均发电量1.3亿KW·h。项目建设期为3年，工程于2003年10月1日截流，计划于2005年12月完工，项目总投资38202.8万元。该项目的业主单位是恩施清江大龙潭水电开发有限公司。工程设计单位是中国长江水利委员会勘测规划设计院。工程监理单位是中国长江水利委员会工程建设监理中心。施工单位是中二葛洲坝水利水电工程集团有限公司，承建单位是该集团公司下属的第一工程公司大龙潭项目部。该项目初步设计报告中大坝围堰采用一次性断流过水围堰方案，在设计单位编制的招标设计文件中，推荐的堰型为自溃式土石围堰（规范名称应为“不过水土石围堰”）。施工单位据此进行了施工方案设计，并报监理单位审批同意，业主认可。施工承包商提出的《围堰施工设计文件及设计图》确定：大坝上游一期围堰堰顶高程为442．7米，子堰顶高程445.7米。拦洪标准为10月至次年4月期间内，10年一遇洪水标准，最大日平均流量744m3／s。5月27日14时30分，恩施州水文局向大龙潭等相关单位传真通报最新汛情预报：洪峰流量为900m3/s，洪峰到达时间19时。当时16时16分，清江大龙潭流量达到900m3／s；17时49分,洪峰流量达到1071,3m3/s，上游围堰处水位为444.6米，围堰出现翻坝垮塌。围堰溃决导致大坝基坑过水，基坑的回水又将引水隧洞明管段子围堰冲塌进入发电引水洞。事故后媒体的分析主要原因主流媒体认为是自然原因，当日降水引发的洪峰流量超出了围堰设计流量，而且围堰为过水自溃式，因此导致事故发生。其中人为因素不可忽略，主要是项目管理混乱，在接到水文局洪水预警时不仅未能及时疏散现场施工人员并紧急上报相关政府部门提醒下游居民撤离，反而组织人员上堰检查封堵，施工人员根本未接到疏散通知。在设计施工阶段，私自将围堰类型修改为比较节省工期和费用的自溃式过水围堰（实属创新，过水后当然溃决），但是未通知水文局等部门，在水文局备案的文件中还是“一次性断流过水围堰”，导致水文局降低了警惕心，未及时检查。深入来讲，是整个项目过程中的成员未能将安全放在首位考虑，而且该项目比较小，抱有侥幸心理，一味地追求工期和成本，忽略了安全，再加上施工单位和设计单位都是国内水利水电设计、承包行业比较知名的企业，自恃设计以及施工质量，放松了警惕性，导致了悲剧发生。事后政府举措事件发生后政府组织人员及时赶赴现场，但是由于溃坝洪水流速大，最终效果很不好。以下引自湖北省人民政府文件鄂政文[2005]3号关于这次事故的相关责任人处理决定：为严肃法纪，经研究决定，拟对事故有关责任人作出如下处理：1、给予中国葛洲坝水利水电工程集团有限责任公司第一工程公司大龙潭项目部副总经理、总工程师杨正贵开除党籍处分。同时，建议由司法机关追究刑事责任。2、给予中国葛洲坝水利水电工程集团有限责任公司第一工程公司大龙潭项目部副总经理李仝开除党籍处分。同时，建议由司法机关追究刑事责任。3、对恩施清江大龙潭水电开发有限公司总经理余道杰，建议由司法机关追究刑事责任。4、对清江大龙潭水利枢纽工程监理站总监王津，建议由司法机关追究刑事责任。5、对恩施清江大龙潭水电开发有限公司副董事长丁同山，建议给予其行政处罚。6、给予中国葛洲坝水利水电工程集团有限责任公司第一工程公司大龙潭项目部总经理纪家新留党察看一年处分。同时，建议给予其行政撤职处分。7、给予恩施市人民政府市长程贤文党内警告处分、行政警告处分。8、给予恩施市人民政府副市长肖家魁党内严重警告处分、行政记大过处分。9、给予恩施市水利水产局局长、市防汛指挥部办公室主任姜荣撤销党内职务、行政撤职处分；10、建议中国葛洲坝水利水电工程集团有限责任公司、中国长江水利委多会分别对其所属第一工程公司和建设监理中心有关领导人员追究领导责任。自己的想法自己分为自然因素和人为因素两个方面：1)自然因素自己赞同媒体自然因素的观点，但是不赞同将自然因素放在首位，自然因素是导致溃坝的首要因素，但是不是导致事故的主要因素。首先施工方修改了围堰的类型，直接和业主达成一致，监理方却没有提及，而且都没有向上级部门报告防汛预案，直接到事故发生时多方无法达成一致观点。另外根据资料，围堰防洪标准也有偏差，当天洪峰流量并非几十年一遇，而是基本年年都有，对这样的洪峰，不仅当地居民，就是政府、水文部门也已经习以为常，为放在心上。我认为在当初设计过水围堰时自然会想到如果发生超标准洪水可以直接漫顶，下游也不会出事。但是施工方在修改围堰类型时却没有考虑安全加高以及换一种围堰类型后重新设计的问题，实际上此时围堰的安全系数恐怕早已小于1了。对于如此一场小洪水，直接导致最终惨重的代价。在施工方意识到围堰有可能出问题时，未按照规定组织人员疏散，其他人员自然疏于防护。2)人为因素相比而言，人为因素其实是这次事故的主要原因，其中责任有施工方、设计方、业主、监理、政府以及相应行政部门。首先是设计方，设计方未能准确计算洪峰流量，为了保险起见才设置了可过水围堰以避免风险，这样的做法无可厚非，即使出了事情也不会产生太严重的社会反响，无非施工成本和费用会增加。对于施工方和业主，二者有共同的利益需求，那就是尽量缩短施工期，为此不惜一切代价修改原设计围堰，换成造价低、施工快的土石围堰，从本质上讲实际是对施工安全和施工人员人身安全的漠视，在即将发生事故时竟然还不疏散施工人员。同时，对于度汛预案迟迟无法审批，与水行政部门未能达成一致，还没真正达成一致事故就发生了，在此事件上，监理、业主、施工方与行政部门都有不可推卸的责任。从施工、监理、业主到地方政府的各种防汛抢险预案形成的安全责任链条这“一线”是缺失的。如果参建任何一方责任心强一点，政府监督管理多一点，都可避免或减轻事故的严重后果。在这年２月和４月，施工单位曾两次编制2004年的防汛预案，并经监理批准后上报业主，但均被退回。总工介绍说，之所以两次否定其防汛预案，是因为这两份预案都没有对事关本次事故的两大关键问题——上游围堰的加固和大坝缺口的防护提出有效措施。证实，这两个预案都没考虑自溃式围堰可能漫溃的后果和影响。防汛预案被退了，直至此次事故发生，施工与监理单位也未再将防汛预案上报。因此，业主单位没考虑制订围堰漫溃的防汛抢险预案，也不曾告知恩施市防汛指挥部门。就在事故发生前半小时，恩施市副市长肖家魁在得知清江大龙潭电站度汛形势严峻后，赶到了电站工地现场，却未及时通知下游群众转移。肖家魁说，当时施工与监理单位负责人都只是说围堰要过水，根本就没有提到过围堰可能溃决的话。当时在场的各方都没想到围堰会溃决。然而自然的力量是不会这么让人去想到的，就在这“没想到”的麻痹下，事故发生了。另外据当地气象部门负责人介绍，在事故发生之前，他们就已提前两次把有关的降水情况通知了大龙潭水电站的各个相关部门。事故发生的当天上午8点，气象台又作出了未来12个小时内还将维持较强降水的报告，并说明清江中上游过程总面积雨量将达到60毫米。因此，气象台台长亲自给大龙潭水电公司打电话通报。同时，气象台当班值班人员还把27日白天及后期2到3天的天气趋势情况以专题材料的形式发传真给防汛办及大龙潭电站。其中给作为业主单位的大龙潭水电开发有限公司副董事长、监理处负责人各一份。为了引起有关部门的重视，气象台又用电话报告给大龙潭、风雨桥及水布垭三个重点单位。27日上午，恩施州水文局和大龙潭水电开发有限公司、监理方及施工方一起召开关于大龙潭水情自动化测报系统优化方案协调会。中午2点多时，水情科的报告显示当天晚上19点的清江洪峰可能达到每秒900立方米。向延清把这一重要情况告诉了正在开会的监理方负责人王津及施工方总工程师杨正贵。同时一再明确向其提示，洪水可能会造成围堰垮塌，要做好预防工作。王津表示，自己也收到了相关的预告，并已采取了措施，人员和设备都撤离了。杨正贵则说，要早点回去防汛去。下午的会议因此取消。上述情况皆表明，业主方、监理方及施工方对于险情早已有数。然而事故还是发生了。在大背景、大单位（设计、施工、监理方都是国内知名单位）、小电站、小流量的迷惑下，事故的概率被无限制地缩小以至于最终埋没在了一堆没用的安全系数上，侥幸心理持续到事故发生，施工方的漠视、政府部门的忽视、业主的默许最终导致了事故的发生，如果在这些环节上有一方注意到了问题并制止了错误的行为，灾难也许就直接避免了，但是这些环节都没有做好，这就是目前水电建设的弊病：各地都在“大干快上”，政府依赖业主、业主依赖监理、监理依赖施工、施工单位依赖设计，心存侥幸。事故的全过程：4月25日，业主、施工、监理等参建各方还召开了2004年大龙潭水利枢纽防汛工作会议，但各方都没有提到围堰溃决可能对下游及工程施工的影响。30日汛期到来之前，施工单位的大坝浇筑形象高程没有达到进度最低要求的437米（海拔高程，下同），其中大坝的５号坝段在“5·27”事件发生的当日只达到425.5米，６号坝段只有433.5米。事发前30小时：事发之前、电站上游区域30个小时内的平均降水量仅61.9毫米，而当地5年一遇暴雨的判定标准为24小时内降水超过124.4毫米。这种降雨量，连5年一遇的暴雨的一半都达不到，在当地汛期司空见惯，未引起注意。27日上午8点，气象台又作出了未来12个小时内还将维持较强降水的报告，并说明清江中上游过程总面积雨量将达到60毫米。气象台负责人及时通知了大龙潭水电公司，为了引起有关部门的重视，气象台又用电话报告给大龙潭、风雨桥及水布垭三个重点单位。27日上午，恩施州水文局和大龙潭水电开发有限公司、监理方及施工方一起召开关于大龙潭水情自动化测报系统优化方案协调会。27日14点多时，水情科的报告显示当天晚上19点的清江洪峰可能达到每秒900立方米。向延清把这一重要情况告诉了正在开会的监理方负责人王津及施工方总工程师杨正贵。同时一再明确向其提示，洪水可能会造成围堰垮塌，要做好预防工作。王津表示，自己也收到了相关的预告，并已采取了措施，人员和设备都撤离了。杨正贵则说，要早点回去防汛去。下午的会议因此取消。27日14时30分，恩施州水文局向大龙潭等相关单位传真通报最新汛情预报：洪峰流量为900m3/s，洪峰到达时间19时。下午14时40分左右，施工单位大龙潭项目部副总经理杨正贵、李全劳两人接到水文预报后，并没有就下步工作进行全面安排，而只是考虑如何加固上游围堰及六号坝的撤出。当时杨正贵认为上游围堰本身能承受793m3/s的流量，且洪峰是19时到达，同的考虑到发电导水洞及厂房施工人员下班时间是17时30分至18时，因此，杨、李两人未部署施工队立即撤离。负责发电引水洞施工的大龙潭项目部人员梁洪斌和吴奇教，始终在发电引水洞督促施工。下午3点多，大龙潭项目组召开了防汛工作紧急会议。按照州水文站的水情报告显示，洪峰来临的时间约为19点，因此他们要求在18点前做好人员设备及材料的撤离工作16时16分，清江大龙潭流量达到900m3／s。17时左右，恩施市副市长肖家魁在得知清江大龙潭电站度汛形势严峻后，赶到了电站工地现场，此时离溃坝尚有半个多小时，却未及时通知下游群众转移。17时49分,洪峰流量达到1071,3m3/s，上游围堰处水位为444.6米，围堰出现翻坝垮塌。围堰溃决导致大坝基坑过水，基坑的回水又将引水隧洞明管段子围堰冲塌进入发电引水洞，洞内21名施工人员由于事先未得到撤离通知，其中4人被洪水冲走死亡。随后，正行至下游约1Km左岸处河滩便道上的一辆微型面包车，被突如其来的洪水卷