极低出生体重儿喂养指南-确认版

极低出生体重儿喂养指南摘要：尽管极低出生体重儿的喂养是早产儿管理的基础和不可缺少的一部分，但这也是最具有争议的一个领域。最佳营养能改善生长和神经系统发育，并且能降低脓毒症发病率，甚至可能降低早产儿视网膜病变的发病。关于极低出生体重儿的喂养，新生儿专家和儿科医生的观点具有很大差异。加拿大McMaster大学建立了一个关于极低出生体重儿喂养指南的工作组，这个工作组列出了很多关于喂养极低出生体重儿必须回答的问题，并系统评估文献，严格提出询证依据，最终形成了一套全面的指南。这些指南为技术水平的评估建立了基础。这个评估涉及非营养喂养，营养喂养，配方，特殊情况的喂养，喂养耐受的评估及胃潴留，胃食管返流和甘油灌肠的处理。关键词：喂养；极低出生体重儿；新生儿；评估1.引言足够的营养是极低出生体重儿（VLBW）生长和健康的必要条件。肠内营养可避免血管导管插入，脓毒症，全静脉营养不良反应及禁食相关的并发症，因而优于全部肠道外营养（TPN）。早期肠外营养可作为肠内营养的补充，在早产儿营养方案中夜也至关重要，极低出生体重儿喂养的总体目标是在最短时间内达到完全肠内营养，同时保持最佳的增长和营养状态，并且避免喂养速度过快所造成的不良反应。然而要实现这个目标很困难，并且争议很多。加拿大McMaster大学的一个由新生儿学专家、研究员、营养学家、全科护士、护士、泌乳顾问及职业临床医学家组成的多学科工作组开展了结构化文献查阅，严格提出询证依据，通过新生儿科医生广泛讨论，最终形成了极低出生体重儿喂养的实用性建议，这也是评估的基础。有些地方证据有限，在专家们一致同意的基础上我们对此提出了合理的方法。我们尽可能按照询证医学中心的标准标注出了证据级别（LOE）。证据级别分类如下：1a随机对照试验（RCT）的系统评价（同质性）1b置信区间较窄的单个随机对照研究2a队列研究的系统评价（同质性）2b单个队列研究和低质量随机对照研究3a病例对照研究的系统评价（同质性）3b单个病例对照研究4病例系列报道、低质量队列研究和低质量病例对照研究5没有明确评价的专家意见如果一个负号作为后缀（比如1a-或者1b-），它表示一个研究具有广泛地置信区间或者表示一个系统性评价具有很大的异质性。2.达到全胃肠内喂养的时间2.1.建议出生体重＜1000g的早产儿喂养目标是生后2周内达到全胃肠内喂养[150~180ml/（kg•d）]，1000~1500g的早产儿目标是生后1周内达到全胃肠内喂养。但是个别早产儿，特别是某些出生体重＜1000g的早产儿不能耐受大量胃肠内喂养（比如180ml/（kg•d）或者更多），因此这一目标仍需要个体化评估。2.2.依据较快达到全胃肠内喂养能更快地在早期拔除血管置管，减少脓毒症发生及其他导管相关并发症（LOE2b）[2–4]。标准化喂养方案能改善极低出生体重儿的预后。在一项关于极低出生体重儿喂养的随机对照试验中，一周内可达到全胃肠内喂养，达到170ml/（kg•d）的中位时间是7天，且并不增加呼吸暂停、喂养不耐受的发生率[6].3.喂奶频次3.1.建议建议出生体重1250g以上的早产儿每3小时喂奶1次[7]。对于出生体重＜1250g的早产儿，尚无足够证据决定选择每2或3小时喂奶1次。3.2.依据在一个随机对照研究中，92例出生体重＜1750g的早产儿随机分为2小时、3小时喂奶1次。两组间喂养不耐受、窒息、低血糖和坏死性小肠结肠炎（NEC）的发病率并没有显著差异，而3小时喂奶1次的喂奶护理时间显著减少（LOE2b）。而另外两个回顾性研究结果却相反。其中一个研究对2小时和3小时喂奶1次的两组极低出生体重儿进行了比较，发现两组达到全胃肠内喂养的时间、肠道发病率、住院时间和生长参数并没有显著差异[8]。另一个研究发现，出生体重＜1200g的早产儿2小时喂奶1次与3小时喂奶1次相比，达到全胃肠喂养的时间更短，全静脉营养的时间减少，并且更不易发生加奶困难。[9]将这些有限的资料整合在一起，我们建议出生体重1250g以上的早产儿每3小时喂奶1次，而出生体重＜1250g的早产儿选择每2小时喂奶1次.4.非营养喂养：开始的时间、喂养量、持续时间4.1.建议非营养性喂养定义为最小喂养量[10~15ml/（kg•d）]。建议生后24h内开始非营养性喂养，对极早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。若生后24~48h仍无母乳（包括捐赠母乳），可考虑配方奶喂养。尚无足够证据可对营养性喂养前的非营养性喂养最长持续时间提出推荐。4.2.依据在一个包括9项研究，754例极低出生体重儿系统性综述中，非营养性喂养的实际喂养量是10-25ml/（kg•d）不等；并且是从出生第一天开始喂养[10]。早期非营养喂养与早期禁食相比，达到全胃肠内喂养的时间没有明显差异（平均差-1.05天（95%CI-2.61，0.51））（LOE1a-），且NEC的发病率也无明显差异。需要更多的研究总结极早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿的喂养建议。目前还没有亚组来分析配方奶喂养。关于早产儿配方奶提供非营养喂养的两个研究中提出（LOE1b-）[11,12]。两组相比，非营养喂养发生喂养耐受少，能更快达到全胃肠喂养，且NEC的发生率没有增加。因此，在没有其他选择的时候我们也可选择配方奶喂养。我们建议等待母乳或者捐赠母乳的合理时间是生后24~48h。另外一项系统性评价（包括7个实验，964例极低出生体重儿）对开始进行营养性喂养的时间和预防NEC发生的关系进行了综述，认为早期逐步肠内喂养（生后1-2天），NEC的发生风险（RR0.92（95%CI0.64,1.34），病死率（RR1.26（95%CI0.78,2.01））及喂养耐受并没有增加（LOE1a-）[13]。建议在临床上逐步引入肠内喂养之前非营养喂养的最长时间为生后1-2天。5.非营养喂养的禁忌症5.1.建议肠梗阻或可能出现肠梗阻时应停止喂养。窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管均不是非营养性喂养的禁忌证。5.2.依据一项荟萃分析指出，极低出生体重儿伴有窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管，没有任何其他的不良反应增加（LOE1a-）[10]。6.营养性喂养:开始的时间,喂养量,喂养频次,增加量6.1.建议出生体重＜1000g的早产儿可从15~20ml/（kg•d）开始营养性喂养，每天增加15~20ml/kg，观察2~3d，如果可以耐受，再考虑提高加奶的速度。出生体重1000g的早产儿可从30ml/（kg•d）开始营养性喂养，每天加奶30ml/（kg•d）。6.2.依据一个荟萃分析（包括4个随机对照研究，588个样本）比较每天缓慢增加奶量（15~20ml/（kg•d））和每天快速增加奶量（30~35ml/（kg•d）[14]，发现快速增加奶量不会增加NEC（混合RR0.97（95%CI0.54,1.74））、死亡率（混合RR1.41（95%CI0.81,2.74））或喂养中断（混合RR1.29（95%CI0.90,1.85））的风险。.这个实验单独报道了每天快速增加喂养量组能较快地恢复出生时的体重及达到完全肠内喂养。因为暂时还没有关于极低出生体重儿的亚组研究，所以在没有更多的研究报道之前，我们建议极低出生体重儿应该以一个较小的喂养量开始喂养，喂养量应控制在15~20ml/（kg•d）。7.开始喂养的乳品选择7.1.建议首选亲母挤出母乳或者初乳。最好是新鲜的；如果不是，选用之前挤出的冻存母乳。次选捐赠母乳。若均无法获得，最后则可选用早产儿专用配方奶粉。7.2.依据刚挤出的新鲜母乳对早产儿有很多益处[15]。虽然目前还没有直接的证据比较新鲜母乳和冷冻母乳间的差异，但是我们还是推荐选用新鲜母乳，因为冷冻时会消耗母乳中的共生物、免疫细胞、免疫因子和酶的活性。母乳喂养（亲母母乳或捐赠母乳加母乳来源的强化剂）的早产儿与那些选用早产儿配方奶或母乳加牛乳来源强化剂喂养的早产儿相比较，NEC的发病率显著降低（LOE1b）[16]。在另外一个随机对照实验中，以专用母乳喂养（捐赠母乳和母乳加母乳强化剂）与以配方奶喂养或人乳加牛乳来源增强剂喂养的早产儿比较，NEC的发病率低（21%比3%，P=0.08）且行外科手术的NEC也减少（P-0.04）[17]。选用捐赠母乳同时加用牛乳强化剂喂养与配方奶完全代替母乳喂养相比，NEC的发病率并没有减少[18]。母乳强化剂的昂贵常常被认为是纯母乳喂养的阻碍；然而一个成本效益分析表明，纯母乳喂养能减少NEC的发病率，从而可减少早产儿的住院时间（在新生儿重症监护室平均减少3.9天），且每个极早早产儿能节省8167美元的医疗费用（P＜0.0001）[19]。8.伴或不伴脐动脉舒张末期无血流或返流的小于胎龄儿的喂养8.1.建议.如果腹部查体未见异常，可在生后24h内开始喂养，采用每日加奶量的最低值，应谨慎加奶。胎龄＜29周的小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或返流者，生后10d内应极其缓慢地加奶。应尽可能选择母乳，特别是脐动脉舒张末期无血流或返流、胎龄＜29周的小于胎龄儿。8.2.依据Mihatsch[20]等采用标准方案（LOE2b）研究124例极低出生体重儿喂养（其中35例早产儿伴有宫内生长发育迟缓）。宫内生长发育迟缓组与非宫内生长发育迟缓组相比，达到完全胃肠内喂养的时间差异无统计学意义（P=0.6）。一个多元回归分析表明，脐动脉阻力、脑保护反射、Apgar评分、脐动脉血PH值及宫内生长发育迟缓并不能预测达到完全胃肠内喂养的时间。在一个随机对照实验中，胎龄27-34周出生的小于胎龄儿伴有产前脐血流多普勒检查异常，其期喂养（n=42，中位数年龄2d）和延迟喂养（n=42，中位数7d）比较，NEC的发病率和喂养不耐受的发生率无明显差异（P分别为0.35,0.53）（LOE2b）[21]。另一项早产小于胎龄儿的随机对照研究中，比较微量肠内喂养和禁食5天，发现NEC的发生率无明显差异（P=0.76），且微量肠内喂养组可有缩短新生儿重症监护室的住院时间的趋势（LOE2b）（P=0.2）[22]。一项名字为肠内多普勒异常试验（ADEPT）随机对照研究中，402例伴脐动脉舒张末期无血流或返流及脑血流再分配的早产小于胎龄儿（胎龄35周，出生体重第十百分位数）随机分配给予早期肠内喂养（生后第2天）或者晚期肠内喂养（生后第6天）[23]。早期喂养组比晚期喂养组更快达到完全肠内喂养（18天vs21天；P=0.003）。各个时期NEC的总发病率无明显差异（18%vs15%；P=0.42），II–III期NEC的发病率也无明显差异。早期喂养组完全肠外营养持续时间明显缩短（差值中位数3天，P0.001），重症监护时间减少（P=0.002），胆汁淤积症的发生率降低（P=0.02）。在这个实验中有86例（21%）早产儿妊娠小于29周。统计比较治疗组和胎龄组（小于29周和大于29周），达到全肠内喂养的年龄无明显差异（P=0.38）,各期NEC的发病率也无明显差异（P=0.47），通过亚组分析表明治疗效果一致。研究者通过肠内多普勒异常随机对照研究比较胎龄小于29周和大于29周的早产儿发表了额外的分析结果[24]，胎龄小于29周的早产儿达到完全肠内喂养的时间明显增加（中位数28天（（IQR）22-40）vs19天（IQR）17-23）；危险率0.35（95%CI0.3,0.5））；NEC的发病率更高（分别为39%，10%；相对危险度3.7（95%CI2.4,5.7））。在这个实验中，胎龄小于29周的早产儿在前10天，仅能耐受极少量奶，纯母乳喂养是唯一的保护因素（LOE1b）。9.行无创通气的极低出生体重儿的喂养9.1.建议应谨慎加奶。不能把腹胀作为喂养不耐受的征象，在出生体重＜1000g的早产儿中更应如此。9.2.依据无创通气可引起早产儿腹胀，经鼻持续气道正压通气可减少早产儿餐前及餐后肠道血流量（LOE4）[25]。Jaile等人[26]将29例经鼻持续气道正压通气的早产儿和29例未经鼻持续气道正