人身保险伤残评定标准解读

人身保险伤残评定标准解读二零一三年七月主要内容•制定背景•制定原则和思路•标准内容解读•残疾条目示例•风险管理策略与通用的国家标准冲突劳动和社会保障部工伤保险司2006年11月2日发布2007年5月1日实施工伤保险条例（国务院令第375号）（2004年）代替GB/T16180-1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》器官损伤、功能障碍、医疗依赖、护理依赖五个门类、1-10级、残情500余条工标公安部交通管理标准化技术委员会2002年3月11日发布2002年12月1日实施代替GA35-1992《道路交通事故受伤人员伤残评定》11大部位、1-10级、残情300余条道标中国人民银行制定1998年7月14日发，1999年7月1日起执行7级，34项说明性文字：11条最高给付比例100%，最低10%，间隔不定人身险残疾给付比例表差异等级设置、赔付项目全或无保障范围窄缺乏量化指标举例第一级第8项“终身不能从事任何工作”关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动严重的烧烫伤重度瘢痕造成的伤残，外伤脾切除、多发性肋骨骨折业内实践运行中的问题理赔纠纷团险特约重复鉴定赔偿比例低无赔偿媒体关注平面媒体电视媒体网络媒体主要内容•制定背景•制定原则和思路•标准内容解读•残疾条目示例•风险管理策略制定原则科学性原则•科学反映残疾研究的最新进展•调整给付项目的高低级别差异，避免“全或无”的赔付情况兼容性原则•与目前使用的残疾标准有一定的兼容性•参考目前国内外多个残疾标准，符合消费者的需求和保险公司的业务实践严谨性原则•书写严谨，符合国际惯例和国内现状•减少残疾给付项目描述中的模糊词汇和定性描述，避免人为解释•细化定量指标，增加项目的可操作性制定思路扩大残疾项目覆盖范围合理评估引用工标、道标积极吸收国际先进经验引入国际残疾编码（ICF）建立护理依赖的判断标准夯实数据基础，确立合理的保障范围的目的参考资料GB/T16180-2006劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定标准GB/T26341-2010残疾人残疾分类和分级（残联等）军人残疾等级评定标准（试行）（总后勤部等）国家队运动员伤残保险事故程度分级标准（国家体委）运动创伤与运动致病事故程度分级标准（国家体育总局）人体轻微伤的鉴定（公安部）人体重伤鉴定标准（司法部等）人体损伤致残疾程度鉴定标准（北京司法鉴定业协会）人身保险意外伤害残疾给付标准（中国人民保险公司）欧盟残疾评定量表台湾新版《殘廢程度與保險金給付表》。。。。。。。主要内容•制定背景•制定原则和思路•标准内容解读•残疾条目示例•风险管理策略理论基础总体概述总体概述适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。•伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。•身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。•身体功能：指身体各系统的生理功能。•当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论•如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。•同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。适用范围术语评定方法数量和等级比较0102030405060708090100神经精神眼耳发声心血管呼吸消化泌尿生殖运动皮肤新行标老行标0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%神经精神眼耳发声心血管呼吸消化泌尿生殖运动皮肤新行标老行标0204060801001201401-4级5-6级7-10级新行标老行标0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%1-4级5-6级7-10级新行标老行标科学合理•国内外残疾标准•专家咨询委员会覆盖范围广泛•覆盖8大门类•神经精神和智力障碍•胸腹脏器损伤•烧伤残疾提高服务效率•ICF编码新标准特点主要内容•制定背景•制定原则和思路•标准内容解读•残疾条目示例•风险管理策略手部残疾双手完全缺失4级双手完全丧失功能4级双手缺失（或丧失功能）大于等于90%5级双手缺失（或丧失功能）大于等于70%6级双手缺失（或丧失功能）大于等于50%7级双手缺失（或丧失功能）大于等于30%8级双手缺失（或丧失功能）大于等于10%9级双上肢长度相差大于等于10cm9级一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。烧伤和瘢痕皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%1级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的60%1级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%2级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%3级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的40%3级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%4级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%5级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的20%5级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%6级腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%6级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%7级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的10%7级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%8级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%9级主要内容•制定背景•制定原则和思路•标准内容解读•残疾条目示例•风险管理策略脊柱损伤脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失大于等于75%脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失大于等于50%脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失大于等于25%逆选择风险牙齿残疾牙齿缺失（除智齿以外，其他牙缺失大于等于2个）（10）牙齿缺失（除智齿以外，切牙缺失大于等于1个）（10）牙齿缺失，大于等于16枚（9）牙齿缺失，大于等于8枚(10)道德风险基本日常生活活动能力分辨障碍完全护理依赖大部分护理依赖部分护理依赖基本日常生活活动评分表•穿衣：自己能够穿衣及脱衣•移动：自己从一个房间到另一个房间•行动：自己上下床或上下轮椅•如厕：自己控制进行大小便•进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中•洗澡：自己进行淋浴或盆浴•时间的分辨障碍：经常无法分辨季节、月份、早晚时间等•场所的分辨障碍：经常无法分辨自己的住所或现在所在的场所•人物的分辨障碍：经常无法分辨日常亲近的家人或平常在一起的人完全护理依赖部分护理依赖临床失智评分表护理依赖判断风险健康状态(异常/疾病)环境因素个人因素身体功能与结构(损伤)活动(限制)参与(局限)管理风险操作细则行业协调机构定价和产品设计数据分析理赔调查和审核核赔引擎风险控制措施吞咽功能障碍可以由于口咽腔的机械性因素造成的狭窄以致堵塞食物的通行，或由于神经肌肉疾患失去推动食物团块运行的能力。咽和食管是食物通道，食管深居颈的后下方，受暴力损伤的机会较少，但食管壁很脆嫩，易穿破。咽与食管损伤修复后往往会遗留局部管腔瘢痕、畸形、狭窄，使吞咽困难。吞咽功能障碍程度一般根据进食要求，分为吞咽功能严重障碍、功能障碍、严重影响吞咽功能和影响吞咽功能。吞咽功能完全丧失者只能进食流质，且进食流质时仍感明显不适。1、碎冰块检查2、饮水检查3、线路吞咽透视检查：硫酸钡是最常用的造影剂，常规每次用5ml的硫酸钡造影剂，对吞咽困难者所用的量可酌减，严重吞咽困难者不适宜此检查。4、内镜检查1、颈部损伤是引起吞咽功能障碍的病理基础。2、引起吞咽功能障碍的常见病因包括软腭、咽、会厌及食管等损伤后缺损和畸形愈合，脑神经损伤表现为其所支配的肌肉发生瘫痪，脑吞咽中枢损伤。3、吞咽功能障碍伤残评定时机为伤后6个月，以遗存吞咽功能障碍程度评定伤残等级。医学定义分类标准检查方法理赔注意操作细则谢谢